情志病病因病机探微

情志病病名最早见于明代张介宾所著的《类经》，指发病与情志刺激有关，具有情志异常表现的病证。包括因情志刺激而发的病证，如郁证、癲、狂等;因情志刺激而诱发的病证，如胸痹、真心痛、眩晕［1］。按照这一定义，情志病应该包括现代医学中所有精神情志因素诱发或导致的心理障碍、神经症、精神病症和部分身心障碍［2］。对情志病的概念中，“情志刺激”体现了情志病的病因病机，情志因素属病因，刺激则是发病过程的一部分，然而“情志刺激”作为病因病机过于简略，本文讨论情志病的致病因素与发病过程如下。

1情志病致病因素

宋代陈无择的“三因学说”对于情志疾病的病因有明确的论述，《三因极一病证方论·三因论》曰:“七情，人之常性，动之，先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因也”。提出内伤七情为情志疾病的主要病因。后世医家在“三因学说”的基础上，进一步将情志疾病的病因进行拓展，除了内伤七情，还包括体质因素、人格因素以及社会因素［3］49－52。同时在现代医学理论中，对于精神心理疾病的病因分为生理因素、心理因素、社会因素，其中心理因素分为心理素质与心理应激［4］138－140。在中西方对于精神心理疾病的病因分类中有一定的对应关系，又有一些差异。

1.1体质因素

中医概念中的体质可理解为身体素质，是个体在其生长发育过程中所形成的形态、结构、功能、代谢等方面相对稳定的特性。同躯体疾病一样，个体是否易发某种情志疾病与其体质禀赋密切相关。同时也有人认为，体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面的综合的相对稳定的特质［5］161。这一观点包含身心两方面因素，体现了中医形神合一理念。但是考虑到与情志病中医病因分类中的其他心理因素区分，我们认为，这里的体质因素单指身体素质，包括性别、年龄以及先天遗传与后天获得的身体特质。包含于现代医学精神病病因中的生理因素中，而现代医学所指的生理因素还包括感染、外伤等，是对中医体质因素的补充。

1.2人格因素

人格是指个人所具有的比较稳定的心理特征的综合［5］159。人格虽然属现代心理学的概念，但在中医学文献中依然包含关于人格的内容，例如《灵枢·通天》中将人分为太阳、少阳、太阴、少阴以及阴阳平和五类，《灵枢·阴阳二十五人》则按照阴阳五行将人分为二十五类。这两篇章对每一类人的描述中都包括对其心理与行为特点的描述，属人格的范畴，因此，后世学者在形神合一论理论的指导下将人格与体质共同研究，称人格体质学说［6］，且认为个体的人格特征与情志疾病的发病相关，如个体有不良人格倾向则有增强心理应激反应的特点，从而促使个体对某些情志疾病具有易感性［3］32－39。

1.3内伤七情

七情指人体对客观事物和现象所作出的七种不同的情志反应［3］50，过于强烈的情志反应会使人体气机紊乱，情志失调，从而产生情志疾病，因此，内伤七情属情志疾病的病因之一。现代医学中关于心理应激的定义为事件或处境对个体心理产生的压力或不良影响，可见内伤七情与心理应激都是事件对个体心理产生的不良作用，二者比较相似。然而有学者认为，传统的七情理论忽略了引起七情的内外因素［7］。具有不同人格体质的个体对于相同的刺激产生不同程度或种类的情志反应，因此，引起七情的内部因素应属前文所述的人格因素，而引起七情的外部因素则是七情概念中所提的客观事物与现象。内伤七情与心理应激的理论都忽略了事件与个体的内外因素，但是体现了内外因素共同作用的结果。

1.4社会因素

中医学与现代医学对于情志疾病的最后一个因素都称为社会因素，现代医学的社会因素包括社会文化、社会变迁、社会压力与社会支持［4］140－141，而中医学的社会因素除上述内容，还包括四时气候等因素，重视自然环境对个体心理产生的影响，体现了中医学天人相应的思想。另外，现代医学将心理因素与社会因素合称为社会心理因素，而中医学理论中情志疾病的社会与心理因素也可以合称为社会心理因素，包括人格因素、内伤七情、社会因素。

2情志病的发病病机

精神障碍的发病机制是指致病因素作用于个体，引起个体一系列病理生理和病理心理反应，最终表现为临床精神症状的过程。情志疾病的发生发展不是一蹴而就，而是生理、心理、环境因素综合作用，并且经过逐渐发展而形成的。临床中发现情志病的发生发展通常包含两个阶段。

2.1异常人格倾向的形成

从发展观来看，人格的发展是一个连续的过程，人格的发展分为正常与异常，人格的异常发展由先天禀赋、后天调摄两大类因素决定，其中后天因素起着重要作用。先天禀赋指个体人格异常发展的先天倾向性，包括生理与心理方面的遗传素质。后天因素则包括个体的不良生活环境与经历，这些负性经历对个体产生刺激，使个体产生内伤七情，负性经历逐渐积累，则对患者的人格发展产生影响，最终导致异常人格的形成。

2.2情志疾病的发生

当个体具有异常人格这一发病基础，此时一个负性事件作为扳机点对个体产生刺激，则可能发生精神心理疾病。这一过程与中医理论中的情志所伤相似［8］。现代医学将精神心理疾病病因间的相互作用总结为素质与诱发因素的相互作用，以及内因外因的相互作用。上述的异常人格形成的过程中，先天禀赋属素质因素或内因，而人生早期的生活经历属诱发因素或外因，在二者的作用下形成的异常人格倾向为结果。在情志疾病发生的过程中，异常人格倾向则为素质因素与内因，生活中的负性经历为诱发因素与外因。这一过程中异常人格倾向为第一阶段的结果，在第二阶段则成为了发病的因素，这一转化体现了中医学关于病因的三因学说中的因果转化理论［9］。3情志病的发病条件情志病的发病机制复杂，病因繁多，在众多病因中，有学者提出生活事件是情志致病始因的假说［10］。《素问·疏五过论》也曾有论述，曰“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，……暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，……故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，萎躄为挛”，这是对社会经济地位变化使得情志发生异常的论述，可见传统中医学对于生活经历对个体心理造成的影响十分重视。根据上述发病过程，个体的生活经历参与了情志病发生发展的各个方面，既影响了异常人格倾向的形成，又是情志病发生的诱发条件，同时还是进行心理治疗的主要内容，因此，可以围绕着生活经历讨论情志病发病的条件。

3.1时机与时长

个体的人生中会遇到各种生活事件，而不同时机发生的事件对个体的影响不同。个体的生命早期是人格形成的时期，这一时期发生的生活事件对其人格会产生影响，现代心理学和中医心理学都有关于早期经历对人格影响的理论。通常认为4岁是人格形成的关键时期，而7岁时人格的发展会达到一定水平［11－15］，这一时期的生活事件对人格形成产生重大影响。不良的生活事件则会产生不良作用，形成异常人格，产生患有某些情志疾病的倾向性。而在人格的发展稳定之后所经历的刺激性事件，通常成为情志病发病的诱发因素。当然也不能排除早期生活经历不仅阻碍个体健全人格的形成，同时使之发生早期情志疾病的可能。

刺激性事件的发生时长也是重要条件之一，而且需要和刺激强度综合考虑。当刺激强度较大时，不论持续时间如何，都可能对个体心理造成不良影响;而较小的刺激，在持续时间短的情况下，对个体的影响也较小，但是如果刺激持续作用，则可能产生累加的影响。例如，个体所处的不良生活环境和教养方式可持续对个体造成刺激，最终形成异常人格倾向或情志疾病。

3.2刺激强度和个体素质

生活事件对个体的刺激有不同的强度，通常我们认为，较强的刺激对个体的影响较大，更易于引起异常人格或情志疾病。同时刺激作用于个体所产生的影响与个体素质密切相关，个体承受能力与调节能力较强，则不易受到影响，即中医所说的“正气存内，邪不可干”。个体素质包括先天禀赋以及之后形成的人格因素。在人格形成的早期中，刺激性生活经历与个体先天禀赋相互作用，形成异常人格倾向，而且人格形成的后期以及稳定以后，人格因素加入，与先天禀赋和刺激性事件共同作用，影响情志疾病的发生发展。

3.3内伤七情的类型

刺激性事件作用于个体产生各种情志反应，进而影响个体气机与机体功能，而不同的情志反应会对人体产生不同作用，即“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。虽然任何一种情志太过都会引起人体的气机逆乱而引起情志疾病，但是临床上发现在情志病的发病过程中起影响作用的以负性情绪情感为主。如童年时期出现过多的惊恐情绪会影响儿童胆商的发展，而易于出现各种精神心理问题［16］，七情致病中的“思”可等同于抑郁情绪［17］。

4结论

情志病的病因包括生理因素与心理因素，受到先天禀赋与后天调养的多重影响。对于情志疾病来说，后天失于调养多指情志刺激。情志刺激不仅是情志病的诱发因素，而且个体成长过程中的情志刺激会影响个体健全人格的形成，从而成为情志病的易感因素，因此，注重心理调适，减少情志刺激，对于成长过程中的个体采用科学的教养方式，对于人格易感性的及时识别与预防，具有治未病的重要意义。

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【作者】冯帆；吕学玉；汪卫东；