阿尔茨海默病中医辨治探析

阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease，AD)俗称老年痴呆，是一种病因未明的、慢性、进行性中枢神经系统退行性疾病，起病隐匿，以记忆力减退和进行性认知功能障碍为主要临床表现［1］，是引起老年人认知障碍和行为障碍的主要疾病之一。据2015年世界阿尔茨海默病报告［2］，全球患该病的人数已达4680万，而发展中国家面临的形势更为严峻。目前西医治疗仅能部分缓解患者的临床症状，但中医辨证论治可有效阻止病情发展，增强患者体质，延缓衰老［3］。1现代医学对AD的认识现代医学根据遗传方式将AD分为家族性和散发性;又据发病年龄，以65岁为界，分为早发型和迟发型［4］。AD的特征性病理表现为广泛神经元丢失导致的脑萎缩、tau蛋白过度磷酸化导致的细胞内神经纤维缠结(neurofibriltangles，NFTs)，细胞外大量β样淀粉蛋白沉积形成的老年斑(senileplaque，SP)。该病的发病机制尚不明确，只是形成了诸多假说，如胆碱能神经元假说［5］、tau蛋白假说［6］、Aβ毒性假说、氧化应激损伤假说、炎症损伤假说［7］等。目前，临床用于治疗该病的药物主要是经美国食品药品管理局(FDA)批准的胆碱酯酶抑制剂［8］，如他克林、多奈哌齐、石杉碱甲等，但这些药物只能部分改善患者早期的认知障碍，并不能阻止疾病的发展，而针对Aβ和tau蛋白两个靶点进行的药物开发尚无研制成功者。

2中医对AD的认识

中医对疾病的命名多与该病的临床表现结合，现代医学所指的阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合性痴呆等临床表现均较相似，故在1988年的中医老年脑病学术研讨会上确定了“老年呆病”［9］这一名词，包括以记忆、判定、计算、识别、语言、思维能力等在6个月内明显减退或缺损为主症的疾病。AD为老年人的多发病，因此“虚”是AD发病之根本［10］。大多医家认为该病病性为本虚标实，以肾精亏虚为本，痰瘀阻滞为标，治疗宜补虚泻实，标本同治。

2.1对病因的认识

相对现代医学，中医对病因的分类较为笼统，大致有先天禀赋不足、饮食不节、情志内伤、外感六淫四方面，但这四方面病因已将自然环境、社会环境等与个人有关的因素全部概括，而且它们并非独立作用导致疾病发生，若为家族性或早发型AD，可认为是先天禀赋不足，后天又失于调摄而发病;散发性或迟发型AD则由多种病因长时间相互作用综合致病［11］。AD多发于老年人，气血阴阳俱趋于亏损又有瘀浊毒等病理产物蓄积，故该病为正虚、邪实相因为患。

2.2辨证分型

辨证论治是中医学的特色内容之一，同病异证则治法亦异，当代中医在临证中对AD患者进行辨病加辨证论治取得了较好的疗效，只是尚没有形成统一的、符合临床应用的辨证分型标准。

2.2.1现有分型标准《老年呆病的诊断及疗效评定标准》［12］将老年呆病主要分为虚实二证六型，虚证有髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚;实证有心肝火盛、痰浊阻窍、气滞血瘀。《中药新药临床研究指导原则》(试行)［13］中分老年期痴呆为肾虚髓减、心肝阴虚、心脾两虚、痰浊阻窍、气滞血瘀五型。《中医内科学》教材［14］分为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻四证，分别予以七福饮、还少丹、洗心汤、通窍活血汤加减治疗。以上三种分型标准多为临床辨证论治所借鉴。

2.2.2流行病学调查结果何珊等［15］对太原地区60岁以上的AD患者进行中医证型流行病学调查，结果显示老年痴呆主要证型由高到低排列依次为:肾虚髓减、心脾两虚、脾肾不足、肝肾精亏、气滞血瘀、痰浊阻滞、心肝阴虚、风痰瘀阻窍络、热结腑实九种。

2.3辨证方法

因地域的差异、生活方式的不同、工作性质的差别，以及各医家对中医辨证体系使用的偏好等，AD的临床分型也呈多样性，相应的治法用药也有差别。

2.3.1分期辨治田金洲教授受血管性痴呆病情演变三阶段的启发［16－17］，认为AD也表现出平台期、波动期、下滑期三期演变的特点，进而总结出分期加辨证论治AD的经验。其中，平台期以肾虚为主，治以补虚;波动期以痰浊为主，治以化痰;下滑期热毒内盛，治以清热解毒。张明等［18］将该病分为早中晚三期，认为早期病人以肝郁为主，中期病人发展为肝肾阴虚和脾肾阳虚二型，晚期病人多命门火衰证，痰浊停聚、瘀血阻塞是基本病理环节。沈世豪等［19］应用温补脾肾开窍法治疗脾肾阳虚型老年呆病患者临床疗效满意，也验证了张明对该病的认识。贾孟辉等［20］在多年临床中发现AD以阳虚证为多，临证应用温阳、通阳辅以益气通窍法为治，基本方为肉桂、附子、枸杞子、石菖蒲、远志、香附、人参等，能有效改善患者的临床症状，减少复发。可见，AD不同发病阶段表现出不同的证型，需要在辨病的基础上结合辨证，综合施治。

2.3.2脏腑辨证“人始生先成精，精成而脑髓生”，肾藏精，生髓，为先天之本，而脑为髓海。若年老体衰，肾中精气亏虚，脑髓失养，则会表现出精神意识活动障碍。故多数医家认为［21］肾精亏虚为AD发病的根本原因。心主血而藏神，主司精神活动;肝藏血主疏泻，调节情志活动;脾胃为中焦枢纽，主运化饮食水谷，以供生理活动所需;肺主气，辅心行血并敷布精微物质，若年老脏腑功能虚衰，气血津液运行布化障碍而形成痰浊、瘀血，为AD发病的重要病理因素。因此以肾精亏虚，痰瘀互阻脑络为AD的基本证型。

而孙西庆等［22］宗李东垣“百病皆由脾胃衰而生”之旨，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，若年老脾胃功能减退，水食停滞而为痰湿，痰湿阻碍气血运行而成瘀，痰瘀阻于脑络发为痴呆，故认为AD发病本于脾胃虚弱，以痰、瘀实邪为标。

2.3.3病理产物辨证有学者从瘀辨治AD［23］，根据瘀血形成的原因及兼夹证候的差异分为气滞血瘀证、痰瘀交阻证、气虚血瘀证、髓空血瘀证，分别给予癫狂梦醒汤、黄连温胆汤合通窍活血汤、益气聪明汤合桃红四物汤、醒脑益智汤治疗。通过简易智能状态检查(MMSE)量表、日常生活能力(ADL)量表评分，及血脂、血液流变学指标的检测，证明从瘀辨治AD的有效性。这种辨证法强调瘀血在AD发展中的重要性，而瘀血形成的病理因素不外虚、痰、郁三方面。老年人因脏腑功能失调，气血运行失常，阴阳失衡而产生的痰、瘀等病理产物不能及时排出体外，蓄积日久，化热成毒，可导致AD发生或加重其病情。陈院士［30］将这类病理产物归为“内生毒邪”，常在辨证基础上加用黄连解毒汤等清热解毒类药治疗，这与颜乾麟［27］治疗AD以清法为主相合。

2.3.4脑血辨证不同于传统的辨证方法，为适应现代疾病谱的转变，王新陆等［24］提出“脑血辨证”体系，概括病因为精神因素、环境污染、不良生活习惯三种;病机有脑浊、脑瘀、脑萎、脏病及脑;证候分为脑神紊乱、脑浊不清、脑瘀阻滞、脑痿髓空、心病及脑、肺病及脑、肝病及脑、脾病及脑、肾病及脑和胰病及脑10种。该辨证方法以新病因学说为基础，强调脑神紊乱在AD形成中的重要作用。还归纳了平脑安神药、养脑补髓药、温阳通脑药、清化脑浊药、疏达脑气药、调理脑血药等一系列归属于脑的药物的选用方法。

该辨证体系为王氏根据多年临床经验所创，是将现代医学对AD的生理病理认识与传统的辨证理论相结合的辨证体系，有一定的临床价值，但传统的辨证理论已经很成熟，能够满足现代临床应用，这一新的辨证体系复合了传统和现代两种理论，难于推广应用。

2.4名医经验

颜德馨教授长期从事老年病的研究，崇尚气血理论，颜老［25］将该病分为虚实二证，虚证多肾虚精少、气血亏损，实证多为瘀血或痰火为患，但该病纯虚证较为少见，多虚实夹杂证，与瘀血的关系尤其密切［26］，处方用药时应看虚实的多少，通补兼用。常用治法有:补肾填精法，方用孔圣枕中丹、还少丹、定志丸化裁;活血通窍法，方用癫狂梦醒汤、通窍活血汤加减，水蛭与通天草并用为颜老经验用法，破瘀醒脑而不伤气血;益气养血法，方用益气聪明汤、清暑益气汤加减;清热涤痰法，方用黄连解毒汤、黄连温胆汤、服蛮煎加减。颜乾麟在继承颜德馨治疗AD经验的基础上又有新的发展，他认为［27］虚证是AD常见证型，但热证、火证亦不可忽视，对伴有精神行为障碍的患者，瘀血是重要的病理因素［28］。七情久郁化火、饮食积滞化热、外邪入里化火等均可导致AD患者出现情绪易激动、哭笑无常、舌红、脉数等火热证的表现。因此颜氏在治疗AD时强调运用清法，清心开窍、清热涤痰、清化瘀热、清热滋阴等，常用黄连、苦参、大黄、犀角等清热解毒药。其中大黄可破积聚，涤实痰，酒制后还可增强活血化瘀之力［29］;苦参清心经之火，其苦味还可作为病情好转的观察指标(有认知功能障碍的患者在病情有所缓解后能知其苦而拒绝服药)。

陈可冀院士结合老年人气血阴阳渐不足、脏腑功能均减退的生理特点，认为老年痴呆以虚为本，五脏均有涉及而以脾肾为主［30］。脑髓不足者治以填精益髓、滋补肾阴，用左归丸加减;气血两虚者，心脾同治，方用归脾汤，以健脾益气、养血安神;兼有瘀血见症者，合用桃红四物汤;兼见手足震颤、言语错乱等阴虚风动症者，合用三甲复脉汤、钩藤散等滋阴熄风。气虚、阳虚、血少均可导致血行不畅而形成瘀血，气虚、阳虚、脾胃虚弱又可致饮食物及津液运化敷布障碍而成痰浊，因此，瘀血和痰浊两种实性病理产物也是形成痴呆的重要因素，辨证选用通窍活血汤、黄连温胆汤、洗心汤为治。

国医大师张琪认为［31］肾虚血瘀是老年病的病理基础，按男子八八、女子七七节律，“男子不过八八，女子不尽七七，而天地之精气皆竭矣”，肾为元气之根，肾精不足不能化气，气虚无力推动血液运行则血瘀，肾虚血瘀互为因果导致痴呆发病。对于肾阴阳两虚者，常选用地黄饮子;精神行为障碍者选用癫狂梦醒汤，理气化瘀;开窍醒神药，如石菖蒲、白芷、远志、郁金等的应用贯穿于各个证型中。经应用补肾活血化瘀法治疗AD［32］，确实有效。

3小结

已有研究表明，AD发病与诸多因素有关［15］，如社会关系中的不参加社团活动、受教育水平低、独居等;疾病方面的雌激素减少、糖尿病、脑外伤、外周血管病等;环境方面的铝中毒、CO中毒史、病毒感染等。相对于现代医学只着眼于局部而衍生出的诸多微观结构改变的假说，中医学整体观念和辨证论治两大特色在AD治疗中发挥了积极的作用，老年斑、神经纤维缠结等病理产物可认为是有形实邪，其产生的原因在于机体各器官功能的衰退，其治疗也应该是综合性的，不能只关注tau、Aβ，或是胆碱能神经递质，人体是一个有机的整体，对疾病的认识当结合患者具体情况，三因制宜，不可只关注局部而割裂整体。

通过以上分析可知，年老、气血阴阳亏虚、脏腑功能减退是AD发病的根本，而伴随正常生理功能减退会产生诸多实性病理产物，因此构成了当代医家对AD基本病机的认识，即肾虚髓亏为本，痰瘀阻滞为标，病性为本虚标实，证型多虚实夹杂证，治疗以补肾祛瘀化痰为主。脏腑辨证、三焦辨证、六经辨证或经络辨证都是临床医生常用的辨证体系，因此AD在发展过程中表现出的多种证型也会有不同证候要素组合的描述，故而现有的辨证分型标准不能全部概括临床所见患者的证型［33］，还需要临证者结合四诊所得具体对待。

参考文献

［1］董碧蓉．老年病学［M］．成都:四川大学出版社，2009:69．
［2］Alzheimer'sDiseaseInternational．WorldAlzheimerＲeport2015［M］．London:Alzheimer'sDiseaseInternational，2015．
［3］孙元莹，王少华，赵德喜．著名老中医张琪治疗老年痴呆临证举隅［J］．中国社区医师，2002，18(5):8－9．
［4］洪玉．新疆维汉两民族阿尔茨海默病的分子流行病学研究［D］乌鲁木齐:新疆医科大学，2008．
［5］应侠，吴振，雷严，等．阿尔茨海默病的发病机制及治疗药物研究进展［J］．中国药房，2014，25(33):3152－3155．
［6］胡质文，陈永湘，李艳梅，Tau蛋白的翻译后修饰与阿尔茨海默病［J］．中国科学:化学，2013，43(8):953－963．
［7］张卫，花放，Toll样受体介导的信号转导通路在阿尔茨海默病发病机制中的研究进展［J］．中华老年心血管病杂志，2015，17(10):1113－1115．
［8］吴思缈，周黎明．阿尔茨海默病的发病机制及药物治疗的进展［J］．四川生理科学杂志，2009，31(1):36－39．
［9］傅仁杰．老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准(讨论稿)［J］．中医杂志，1991(2):56．
［10］杨凤云，丛英．老年呆病从气虚血瘀论治［J］．吉林中医药，1999，19(1):1．
［11］刘强，薛伟伟．老年性痴呆病因病机浅析［J］．光明中医，2015，30(9):1989－1990．
［12］傅仁杰，罗社文．中医药治疗老年呆病的临床研究述评［J］．北京中医药大学学报，1994，17(3):2－8．

【作者】侯江淇；郭蕾；张俊龙；