老年性痴呆 化痰开窍论治补脾健胃

《黄帝内经》提出“年长则求之于腑”，此处“腑”指肠胃之腑，意思是年高之人治病养生要重视肠胃。年高之人年老精亏，五脏俱衰，气血亏虚，阳气虚衰，故养生治疗应从五脏入手，为何此处提出“求之于腑”的观点?对此，历代医家颇多论述，各有所长，本文采撷众说，略呈管见，并简要阐述其在论治老年性痴呆中的运用。

1略论“年长则求之于腑”《素问·示从容论》曰:“夫年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。”张介宾《类经·三阴比类之病》曰:“此总言比异别类之法也。夫年长者每多口味，六腑所以受物，故当求之于腑以察其过。年少者每忽风寒劳倦，所受在经，故当求之于经以察其伤。年壮者多纵房欲，五脏所以藏精，故当求之于脏以察其虚实。”概括而言，即老年人的病多从腑论治，少年多从经论治，中年多从脏论治。其核心思想是根据不同年龄阶段的生理、病理特点，在疾病的诊断和治疗上应该各有侧重，运用比异别类的方法，依据不同年龄人的气血状态、发病特点，因人制宜进行治疗，从而正确掌握病情的轻浅与预后。

“年长则求之于腑”中的“腑”为胃肠之腑。王冰注曰:“年之长者甚于味，……恣于求(味)者则伤于腑，故求之异也”，也就是说年老之人味甚易损伤胃肠之腑。黄元御《素问悬解》曰:“年长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，腑病为多，故求之于腑。”又因胃与脾同居中焦，以膜相连，纳运相得，刚柔相济，升降相依，相互联系，密不可分，此处之“腑”可理解为脾胃［1］。老年性痴呆是老年病中典型的病种，重视脾胃的思想对老年性痴呆的防治也具有重要的指导意义。

2老年性痴呆病因病机概述

老年性痴呆即阿尔兹海默病，其主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状。中医学没有老年性痴呆的病名，但对该病很早就有认识。《左传》记载本病为“不慧，盖世谓白痴”，属于中医学“呆病”“神呆”“健忘”“善忘”“郁证”“虚劳”等范畴。历代医家对本病病机的认识多从本虚与标实两方面论述［2］，本虚主要体现在肾虚髓衰［3］，脾失健运［4］，气血不足，五脏亏虚;标实主要体现在虚、瘀、热生痰，痰热、瘀血、浊毒痹阻脑络［5－6］等，本虚与标实相合，最终导致髓海空虚或髓海浑浊，使神机失用而痴呆。其中以脾失健运、气血不足为核心，故从脾胃论治老年性痴呆有着举足轻重的作用。

3从脾胃探讨老年性痴呆病机

3.1脾胃虚弱，精血不充

脾藏意，《灵枢·本神》曰:“心之所忆谓之意”，“意”即大脑的思维活动，说明脾的功能直接与脑、与人的思维活动相关。清代王清任《医林改错·脑髓》有“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑名曰髓海”的论述，所以脾所化生气血直接充养髓海，是思维活动的物质基础，说明脑髓的盛衰与脾密切相关。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海”，又曰:“髓海有余，则轻劲多力，自过其度”。髓海充盛则轻劲，若“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，即出现脑窍不利的情况，说明脑髓的盈亏与人的记忆力、认知能力等精神活动密切相关，脑髓不充则有可能发为呆病。

同时肾中精气作为脑功能物质基础来源，化生脑髓，脑髓充则脑功能强，表现为思维敏捷、反应迅速、记忆力强等。《素问·宣明五气》云:“肾藏志”，《灵枢·本神》云:“意之所存谓之志”，“志”代表人的记忆力，说明记忆力的强弱有赖于肾中精气的充盛。肾藏精，精生髓。《医碥》曰:“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”若年老精亏，五脏虚损，肾精不能充养脑髓则可能发为痴呆。因此，老年性痴呆的发病与肾之精气的充盈与否有关，而肾之精的充盛与否又与脾密切相关。

《素问·上古天真论》论述到，男子至“八八”，女子至“七七”，皆已“肾藏衰，天癸竭”。年老者本虚已成必然，然而肾精不能独生，必须赖于脾所化生气血的滋养。肾为先天之本，脾为后天生化之源，肾得脾胃滋养方能继续维持体内精气的充盛，才能满足各种生理活动的需要，充养脑髓，保持大脑功能的正常。李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰:“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，指出脾胃在对肾精的充养过程中具有重要作用。张景岳《类经》云:“然水谷在胃，命门在肾，以精气言，则肾精之化因于脾胃，以火土而言，则土中阳气根于命门”，说明肾之精有赖于后天脾胃之化生。若年老肾虚，又脾气不充，不能滋养先天之本，则肾之精无以化生，脑之髓不得充盛，从而导致髓海不充，大脑神机失用，虚而致呆。

3.2脾虚生痰，痰阻脑窍

痰在老年性痴呆发病过程中扮演重要角色。明代张景岳首先提出了痴呆病名，曰“痴呆症凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，……渐致痴呆”，指出了痰是痴呆发病的重要病理因素;陈士铎《石室秘录》曰:“痰势最盛，呆气最深”，更进一步阐述了呆证发病程度与伏痰多少的关系，痰涎浊毒越多，痴呆程度越严重。朱丹溪在《丹溪心法·健忘》中云:“健忘者，精神短气者多，亦有痰也”。年老者体虚日久，易生痰浊，蒙蔽清窍，致使神机失用，痰阻而呆，而脾胃枢机不利在痰浊的产生中起到一定作用。

首先，脾虚水停，日久炼津成痰。脾居于中焦，是水液代谢和气机升降之枢纽。若脾虚则易水停、气滞，日久生痰;水停又反过来壅滞气机，则痰不化。这样互为因果，最终痰气交阻，上入脑络，混于髓海，导致髓海浑浊，清阳蒙蔽，发为呆病。其次，脾虚不能运化水谷精微，致清阳不升，浊阴不降，水谷精微不能上承，化为痰涎。《素问·玉机真脏论》曰:“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，正常情况下，脾气促进饮食物的消化和吸收，并传输水谷精微。若脾病则分清别浊功能不利，清阳不升，浊阴不降。清阳不升则上不得滋养，浊阴不降则停滞于中，成为痰涎，痰涎随气而行，所到之处，皆为所蒙，若上蒙清窍，则发为呆病。《景岳全书》中认为年老脾虚多痰之人“惟其不能尽化，而十留一二，则一二为痰;十留之四，则之四为痰矣;甚至十留七八，则但见血气日削，而痰涎日多矣。此其正气不能运化，愈虚则痰盛也”。再次，久病多痰，挟瘀、挟虚，说明痰与瘀、虚相合，共同致病。年老者本已五脏虚损，精血不足，气血不畅，易瘀易虚，痰、瘀、虚相合，痹阻脑络，发为痴呆［7］。除此之外，脾虚气血不足推动无力，也能够加重痰涎的生成。同时，老年患者饮食厚味也成为诱因。老年患者脏器虚损，必求之于外，故多有饮食厚味，然脾肾本虚，胃气不足，饮食厚味不能运化，易碍脾塞胃，阻于中焦，更加重脾肾虚损，气机阻滞，变生痰浊，各种虚实因素相互交错，终究成呆。总之，脾虚与痰的生成有密切的关系。

3.3气血亏虚，无以化精

气血亏虚，精无所化是老年性痴呆发病的另一关键病机。血能载气，气能生血，《类经》曰:“精能生气，气能生精”，“精之与气，本自互生”，精、气、血三者关系密切，不可分割。“血者，神气也”，说明血液作为物质基础在神志活动中发挥重要作用。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，说明脑对气血的需求。气血的亏虚能导致精的不足，精亏则不能生髓，从而致虚而呆。《灵枢·天年》曰:“六十岁，心气始衰，……七十岁，脾气虚，皮肤枯”，说明气血的亏虚随年龄的增长而逐渐虚衰，这是老年人的正常生理特点。周学海《读医随笔》亦云:“凡人气血犹源泉也，盛而流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”，阐述了气血不足易致瘀滞，滞而呆。气血的化生依赖于脾胃的健运。《灵枢·平人绝谷》曰:“神者，水谷之精气也。”人的精神活动以气血为物质基础，若脾失健运，则水谷不化，气血不生，气血不生则不能生精化神，神不化则学习记忆能力低下，可能发为痴呆。

总之，脾胃的功能失常贯穿于老年性痴呆的整个过程。从本虚来看，脾肾两虚，髓减脑削，气血不足是主要病机，而脾胃在这个过程中发挥着枢纽的作用。脾胃若虚，不能充养肾水，肾精更亏;脾虚不能运化水谷，气血不足，则髓海失充。从标实来看，痰涎、浊毒、血瘀是发病的实邪因素。脾胃虚弱痰浊易生，且气虚痰不易化，痰蒙清窍，痰蒙而呆;脾虚不能运化气血，气血流通不畅，易瘀阻血脉，瘀虚相合，阻于脑络，瘀阻而呆。同时脾胃虚弱使治疗药物不易被运化吸收，为治疗造成了新的难题。

4从脾胃论治老年性痴呆

在治疗上，采用治病求本、上病下治的原则。老年性痴呆的病位在脑，然而本却在脾肾。脾、肾分别为后、先天之本，其中脾又为气血生化之本，补髓益脑，充养肾精，所以治疗上应从脾胃入手，补脾益胃，化痰开窍，辅以补肾。本病病位在上，其实质却在中下焦，治疗上采用上病下治的原则，调和中焦，滋养下焦，若有实者则泻腑通浊。在治法上，基于老年性痴呆脾胃虚弱、精血不充，脾虚生痰、痰阻脑窍，气血亏虚、无以化精的病机理论，我们从脾胃论治老年性痴呆，宜补脾健胃，以养精生髓;化痰开窍，使痰无所聚，神机得用。

4.1补脾健胃

脾所化生的水谷精微是髓的根本来源［8］，补养脑髓是治疗老年性痴呆的重要途径之一。脑髓的来源一则由水谷精微直接所化，二则源于肾精，由肾所化，但其根本还是求之于脾。《灵枢·五癃津液别》曰:“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”;又《灵枢·决气》曰:“谷入气满，……补益脑髓”，说明髓的根源在于脾所化生的水谷精微，治疗上应补脾健胃，使脾胃得纳运，则水谷化生气血，精得充。

4.2化痰开窍

痰浊既是病理产物，又是病理因素，因此化痰在治疗中尤为重要。陈士铎在《辨证录》中明确提出“治呆无奇法，治痰即治呆”的治疗大法。健脾醒脾为治湿化痰的重要手段。脾为湿困，则运化无权，痰湿相合，更碍运化，因此，健脾的方法可以运化水湿，化湿祛痰，从而祛除病理产物，使痰无所生;还能开窍醒神，通畅气机，使神机得用。同时注意胃的受纳功能。老年患者素食膏粱厚味，易助湿生痰，因此，加强胃的受纳功能，使六腑得畅，痰得以化。

药物上选用甘淡平和之品，平补脾肾，又不易碍脾;健脾利湿又不助湿生痰。同时选用化痰活血开窍之品，祛除病理因素与病理产物。我们自拟固本健脑方，选用湖北恩施道地药材板桥党参补脾益气，与滋养肝肾之枸杞子共为君药;茯苓淡渗利湿，化痰兼以补脾，配以酸枣仁开窍醒神;山楂运胃以助运化，同时具有活血化瘀之功。全方针对先后天之本与痰浊血瘀之标，共奏补脾益肾、开窍健脑之功。

5小结

《黄帝内经》为中医学的经典，奠定了中医学的理论基础，其思想至今仍指导着医疗实践，“年长则求之于腑”就是其中之一。它从理论上为我们树立了一个原则，运用比异别类之法，将有共性的事物分门别类，归为一类，求取共性，提出治疗原则。此处的腑，更多的是强调重视脾胃，要求我们在治疗年长患者时要有所侧重。这种观点运用到老年性痴呆的预防治疗中具有十分重要的作用。本病的病机离不开本虚标实，本虚表现在五脏亏虚，其中脾胃虚损则气血不生，精无以化，髓海不充，标实表现在痰涎、瘀血、浊毒的互为因果，脾虚则生痰，气虚可致瘀，痰、瘀、虚三者相合，随气上入脑络，使髓海浑浊，神机失用，发为痴呆。在治疗中重视脾胃，以脾胃为枢纽，健脾运胃，使气血生化有源，气机升降有序，痰无以生，瘀无所处，同时辅以益肾开窍，使神机得用，则痴呆不发。因此，《黄帝内经》理论运用到临床对指导实践意义重大。

参考文献

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【作者】李瑞；胡玉萍；袁德培；曾楚华；王平；