用香砂六君子加减进行干预治疗失眠

2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.5%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠[1]。失眠又称“不寐”“不得眠”“目不瞑”等，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响到人们的正常工作、学习和生活[2]。导致失眠产生诸多病因病机均与肝脾失调有一定关系[3]，赵志付教授指出失眠的病位在肝，旁及心、脾两脏[4]，临床失眠人群中肝脾不调型患者亦占相当大的比例，多与现代人工作、生活压力大，熬夜饮冷，精神紧张有关。贾跃进老师强调，肝脾不调失眠临床多有两种表现形式，一为失眠伴见乏力的肝脾不调，二为以胃脘部胀满为主要表现的肝脾不调，前者治疗上多以逍遥散为主方，随症加减，后者则多用香砂六君子加减进行干预治疗，疗效显著。

验案1

张某，女，73岁。

2015-9-4初诊，主诉：失眠，头晕头痛半年。病史：患者自诉半年前由于情绪不佳，着急发怒后出现失眠，头晕头痛。入睡困难，严重时彻夜不眠。晨起精神尚可，自觉乏力。眼涩（素有干眼症）纳少，无口干口苦，小便夜频，大便干，日一次。中医诊断：失眠、眩晕（气血两虚）。药用丹皮10g，当归10g，白芍12g，柴胡10g，薄荷10g，炒白术15g，茯苓30g，生龙骨30g（先煎），炒枣仁30g，菊花10g，枸杞子15g，生麦芽30g。4剂，水冲服，日一剂，早晚分服。

2015-9-11二诊，患者自诉服药后入睡时间缩短，但早醒（2-4时），醒则心悸，服速效救心丸好转，怕惊动，眠浅。纳可，仍头晕（不甚），眼涩（干眼症），尿频，2h1次。怕冷，大便正常。苔腻薄少，脉细。上方加党参15g，生牡蛎30g。5剂，水冲服，日一剂，早晚分服。2015-9-16三诊，眠尚可，时头蒙心慌，耳鸣。夜尿3h1次。纳可，大便正常。舌红少苔，脉细。上方加山芋15g。5剂，水冲服，日一剂，早晚分服。2015-9-27四诊，睡眠可，5～6h每夜。时心慌，生气时多发。纳可，二便调。时头顶晕，略痛，紧。苔白，脉弦。上方当归变成20g。7剂，水冲服日一剂，早晚分服。

赏析　患者因情绪影响，出现失眠头晕头痛，翌日因眠不佳，出现乏力，纳少。贾老师认为此证是气血两虚所引起的失眠。处方以逍遥散加减进行治疗。逍遥散原书主治：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧”。患者由于长期睡眠不好，血液不能归肝，耗损肝血，使肝藏血的能力受到影响，内经所谓“人卧则血归于肝”即为此理。人不寐，阳不入阴，气散浮于外，故气耗气损气郁。贾老师治以逍遥散，从气血亏虚出发，补气则气行而郁解，郁解则诸病除，正如朱丹溪所云“百病生于气，一气拂郁，百病生焉”。补血则肝血充，血充则肝缓性不急，易于敛神潜镇。逍遥散加减，方中当归，白芍，补血养血柔肝，白术，茯苓，莪术，补气行气。柴胡，生麦芽，丹皮，薄荷用以疏肝清热，生龙骨，炒枣仁，敛肝镇潜安神。全方以补气养血为主，辅以疏肝敛神之品，气血调和则心神得养，心神敛则失眠好转，小便频数贾老师认为是气化不利所引起，“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，方中白术和茯苓助气化，气化利则小便调，方中山芋龙骨亦取敛涩之功。二诊症状稍有缓解，但出现心悸，小便频数减轻不显，加用党参，来补气养心安神，牡蛎用以镇潜安神，收涩止遗。三诊失眠症状好转，但仍有小便次数多的现象，二诊基础上加大山芋的剂量，盖山芋味酸温，张锡纯认为其是收敛之要药，计量大能够加强收敛缩泉的作用。四诊失眠症状几乎好转，仍伴有头晕，心悸，生气时加重加用当归主要是取其养血活血之意。同时也兼有气病调血之意，正所谓气为血之帅，血为气之母，方中当归即是此意。全方共用，疗效显著。

验案2

董某，男，45岁。

2015-12-12初诊，主诉：失眠30年。病史：失眠，入睡可，夜间醒3、4次。时乏力，面红疹，饭后胃胀，脑鸣。大便稀，小便黄。腹冷，怕冷。乙肝10年，否认胃病。苔白，脉弦。中医诊断：失眠，肝脾不和。药用香附10g，砂仁8g（后下），党参15g，炒白术20g，清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，炒枣仁30g，赤芍10g，川楝子10g，干姜5g，生麦芽30g。3剂，水冲服，日一剂，早晚分服。

2016-1-16二诊，仍失眠，药后鼻内肿胀。纳可，乏力，可凉饮。大便干不稀，小便黄。苔黄，脉弦。脚心冷。中医诊断：失眠肝脾不和。药用丹皮10g，炒栀子10g，当归10g，白芍12，柴胡10g，薄荷10g，炒白术15g，茯苓30g，百合20g，生龙骨30g（先煎），乌药10g，生麦芽30g。3剂，水冲服，水煎服，日一剂，早晚分服。

2016-1-25三诊，近眠可，眠浅，次日情绪低落，乏力，纳可，头蒙好转，鼻肿眼肿消失。大便正常，苔腻，脉沉。上方加炙黄芪30g。5剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

赏析　患者失眠30年，贾老师根据其时乏力，面红疹，饭后胃胀，脑鸣。大便稀，小便黄。腹冷，怕冷。诊断为肝脾不调型失眠。处方以香砂六君子进行加减，方中党参、白术、茯苓健脾补气，香附、砂仁、陈皮、半夏行气。赤芍、川楝子、清热，干姜温中，炒枣仁安神，生麦芽顾护胃气。二诊仍失眠，药后鼻内肿胀。纳可，乏力，可凉饮。大便干不稀，小便黄。苔黄，脉弦。脚心冷。改用丹栀逍遥散，患者寒温不适盖是因为气血不和所引起，“肝苦急，急食甘以缓之。肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上则头眩耳鸣，而为目赤；发于中则胸满胁痛而或作吞酸；发于下则少腹疼疝而或溲溺不利；发于外则寒热往来，似疟非疟。用逍遥散加减治疗肝郁脾虚所致的发热，以疏肝健脾为主，脾旺则肝疏，肝疏则气血和，气血和则寒热调。是以逍遥散不仅是治疗肝郁脾虚的方子，也是调理气血平调寒热的方子。三诊眠可，眠浅次日情绪低落，乏力，纳可，头蒙好转，鼻肿眼肿消失。大便正常，苔腻，脉沉加用党参。盖“壮者气行则愈，怯者着而为病，人在气交之中，因气而生”加用黄芪既能解决患者乏力的症状，又能裨益脾胃，疗效显著。

随着生活节奏加快，起居无常，饮食不节，精神压力过大的人群越来越多，致使肝脾不调型失眠患者越来越多，古今医家对失眠的治疗研究颇丰，但从肝脾失调方向进行治疗的研究和论述尚不够完善，需进一步深入。

参考文献

[1]　?Soldatos?CR，Allaert?FA，Ohta?T，etal.How?do?individuals?sleep?around?the?world？Results?from?a?single-day?survey?in?ten?countries[J].Sleep?Med，2005，6（1）：5-13.

[2]　?周仲瑛.中医内科学[M].新世纪（第二版）.北京：中国中医药出版社，2007.2（2013.重印）.

[3]　?张其慧.从调肝理脾论治失眠[J].四川中医，2005，23（12）：9-11.

[4]　?朴星春.赵志付教授刚柔辨证治疗失眠验案举隅[J].环球中医药，2012，5（10）：757-758.