沈元良治疗不寐之对药运用经验

对药的学术渊源，上溯《神农本草经》之“七情和合”论，始见于《黄帝内经》中的半夏秫米汤；据统计，东汉张仲景《伤寒论》《金匮要略》中载有对药147对[1]。配伍用药是中医药学中的精髓部分，是中医方剂中的关键性问题之一，一直为历代医家所重视[2]。沈元良教授从事内科工作近40年，学验颇丰，擅长治疗内科杂病，临证在辨证论治的基础上，善用对药治疗不寐，疗效显著，笔者有幸作为五批师承人员随师学习，获益良多，现将沈元良教授治疗不寐对药运用的经验总结如下。

常用对药

1.养心安神

1.1相使为用——酸枣仁合远志酸枣仁养肝宁心、安神敛汗，味酸、甘，入心、肝、胆经。李时珍在《本草纲目》中云：“其仁甘而润，故熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；生用疗胆热好眠，皆足厥阴、少阳药也”。远志宁心安神、祛痰开窍、消散痈肿，入心、肾、肝经。《本经》曰：“主咳逆伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志，倍力”。沈教授常用此二者治疗血虚失养，痰浊不化之失眠。常用剂量：酸枣仁15-30g，远志9-15g。

1.2相须为用——柏子仁与麦冬柏子仁养心安神、润肠通便，味甘、平，归心、肾、大肠经。《本草纲目》云：“性平而不寒不燥，味甘而补，辛而能润，其气清香，能透心肾，益脾胃”。麦冬养阴润肺、益胃生津、清心除烦，味甘、微苦，微寒，归心、肺、胃经。《别录》云：“疗虚劳客热，口干燥渴……保神，定肺气，安五脏”。沈教授常用此二者治疗心阴不足，肺气不足，大便干燥之失眠。常用剂量：柏子仁12－20g，麦冬12－15g。

1.3花皮共伍合欢皮与合欢花合欢皮安神解郁、活血消肿，味甘、平，归心、肝经。合欢花功效与合欢皮相似，但尤长于安神解郁。二者合用对于虚烦不眠，抑郁不欢，健忘多梦者可收佳效。常用剂量：合欢皮12－20g，合欢花6-15g。

2.和胃安神

2.1制半夏与秫米半夏秫米汤《灵枢》十之半夏汤，为《黄帝内经》仅有十三方之一，专为不寐而设。为治疗不寐之良方，功效显著。半夏味辛，性温，入脾、胃、肺经，能走能散。秫米味甘，性微寒，入肺、大肠经，能和胃安眠。半夏通阴阳合表里，引阳入阴；秫米和脾胃，制半夏之辛烈。二者相伍治疗脾胃虚弱、胃失和降之失眠屡有疗效。常用剂量：半夏10-15g，北秫米20-30g。

2.2竹沥半夏与夏枯草半夏化痰浊、消痞散结、通降和胃，用竹沥制则药性由温转凉。夏枯草清肝火、散郁结，味苦、辛、寒，归肝、肝胆经。“盖半夏得至阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也”。二药合用能宣散肝火，化痰浊，调和肝胃，顺接阴阳治疗肝火内扰，阳不交阴之不寐有效验。常用剂量：竹沥半夏10-15g，夏枯草10－15g。

2.3法半夏与石菖蒲法半夏燥湿化痰、消痞散结、通降和胃安神。石菖蒲开窍宁神、化湿和胃，味辛、苦，性温，归心、胃经。二药均善化痰，合用相得益彰，对胃有痰浊内阻，湿阴中焦，痞塞不通之不寐有化痰通窍安神之功。常用剂量：法半夏10-15g，石菖蒲10-15g。

3.温清安神

3.1淫羊藿与知母淫羊藿温肾壮阳、强筋骨，味辛、甘，性温，归肝、肾经。知母清热泻火、滋阴润燥，味苦、甘，性寒，归肺、胃、肾经。二药合用温肾阳与清虚热并举，阴阳并调，相辅相成。沈教授主要用此二味治疗更年期综合征或寒热错杂之失眠，有较好的调节阴阳，安神除烦，清退虚热之功。常用剂量：淫羊藿12-15g，知母10-12g。

3.2附子与黄连附子回阳救逆、助阳补火，味辛、甘，性热，有毒，归心、肾、脾经。黄连味苦，性寒，入心、肝、胃、大肠经。二药参用，相辅相成，方出附子泻心汤之温清相配。沈教授用此二者清上温下，治疗上热下寒，心肾不交之失眠。常用剂量：附子3-15g，黄连3-6g。

4.重镇安神琥珀与珍珠母琥珀镇惊安神、活血散瘀、利尿通淋，味甘，性平，归心、肝、膀胱经。《别录》云：“安五脏，定魂魄……消瘀血，通五淋”。珍珠母平肝潜阳、清肝明目、镇心安神，味咸，性寒，归心、肝经。沈师常用此对药治疗肝阳上亢、心神所伤而致的心神不宁、惊悸失眠、健忘多梦等症，亦用于失眠兼有瘀血阻滞、小便不通、虚火上浮的患者，用之疗效尤佳。常用剂量：琥珀3-6g，珍珠母20-30g。

5.清心安神

5.1龟甲与莲子心龟甲滋阴潜阳、益肾健骨、养血补心，味甘、咸，性寒，归肝、肾、心经。莲子心性味苦，寒，清心去热、止血涩精，治心烦、口渴、吐血、遗精，平和五脏之气。《本革再新》云：“清心火，平肝火，泻脾火，降肺火。消暑除烦，生津止渴，治目红肿”。沈教授主要用此二味治疗阴虚内热，心烦或阴虚火旺，口舌生疮之失眠多梦之证。常用剂量：龟甲20-30g，莲子心6-12g。

5.2丹参与百合丹参活血调经、凉血安神，味苦，性微寒，归心、肝经。《妇人明理论》有“一味丹参功同四物汤”之说。百合养阴润肺、清心安神，味甘，性微寒，归肺、心经。《日华子本草》云：“安心，定胆，益智，养五脏”。二药合用，既清心又敛养，兼能活血，心肺同调，沈教授以此对药治疗心阴不足，虚热扰心者为宜。常用剂量：丹参20-30g，百合12-20g。

典型案例

患者某，男，33岁，2015年1月5日初诊。失眠1年余，曾自行购买谷维素、安神补脑液等药物治疗，效果欠佳。曾到某医院就诊，用酸枣仁汤、归脾汤、乌灵胶囊等药物治疗，症状虽有好转，但效果不显。来诊时自述因平素工作压力大，思考问题较多，入睡困难，夜寐多梦，性急易躁，心情抑郁，纳可，口苦，口中乏味，大便干结，小便淋漓不尽，苔薄质燥，脉细弦。西医诊断：神经衰弱；中医诊断：不寐。症属肝郁脾虚，久郁胃热，内扰心神。治宜疏肝理脾，清热养心，和胃安神；丹栀逍遥丸合半夏秫米汤加减。处方：牡丹皮、栀子、当归、酸枣仁、法半夏、柏子仁、柴胡各12g，生白术、夜交藤、夏枯草各15g，北秫米、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g，黄连、炙甘草各6g，茯苓10g，石菖蒲、生白芍各24g，7剂。并嘱注意自身心情调节，劳逸结合。二诊：2015年1月12日。药后诸症大减，已能安然入睡，口苦已轻，口中仍觉乏味，二便如常，胃纳欠佳，余症如前，前方加生谷芽、生麦芽各30g，7剂。三诊：2015年1月26日。药后诸症向愈，纳增，然近几日食辛辣之品，口苦加重，小便淋漓不尽又作，舌苔薄黄，脉细弦略数，前方去炙甘草，生甘草6g，青蒿、黄芩各12g，再服10剂而愈。

按：沈教授认为治疗本病，重点在辨证，本案患者除失眠外，尚有口苦，大便干结，小便淋漓不尽等症状，说明内有郁热；其次，要结合病史，既往患者曾用药物均以养心安神为主，但疗效不佳，说明应考虑治疗思路。本案方中牡丹皮、栀子清热平肝；当归、白芍、柴胡疏肝理脾，重用生白芍意在平肝柔肝；白术用生品，取其健脾而润燥，并有较好的通便效果；茯苓健脾安神；炙甘草健脾，兼调和诸药。同时，方中用了多组治疗失眠药对，如半夏秫米汤和胃安神；酸枣仁、柏子仁养心安神；生龙骨、生牡蛎镇惊安神；石菖蒲与法半夏相伍又能化痰除湿，和胃安神。三诊之后，患者服辛辣之品，口苦、小便淋漓不尽等内热症状又重，故配以青蒿、黄芩清热和胃之品，以生甘草易炙甘草，取其性凉而调和药性。纵观全方以辨证施治为主，主方用丹栀逍遥散加减疏肝清热、和胃安神，同时，在此基础上有针对性的选择了多组治疗失眠的对药，这样可以明显提高临床治疗效果，也是沈教授治疗不寐的特色之所在。

分析体会

沈教授治疗不寐，强调体内阴阳平衡，辨证时从整体出发，以“补其不足，泻其有余，调其虚实”。为辨证总则，尤其重视调理心、肝、脾胃。临证具体用药时，或用经方或用绍派伤寒之验方，又或用时方为基础方加减治疗，然必以主方对应病情，并根据个人体质不同，配以不同的安神之药对，以增强疗效。如养心安神之药对酸枣仁与远志，柏子仁与百合；清心安神安之药对龟甲与莲子心，丹参与百合；平肝重镇安神之药对如琥珀与珍珠母；法半夏与石菖蒲，制半夏与秫米则功在和胃安神。除以上常用对药外，沈教授亦有其它一些安神对药如：海藻与昆布相伍化痰和胃安神；生龙骨、生牡蛎镇惊安神；青蒿与黄芩清胆腑郁热以和胃安神，乃取其蒿芩汤之义，并曾用蒿芩清胆汤为主加减治疗胆热内阻、痰火扰心之不寐取得佳效[3]，类似药对不胜枚举。纵观沈教授之药对配伍精妙，灵活多变，不拘一病一方一药。另外，不寐之病常由情志所伤引起，在服药的同时，不能忽视精神方面的治疗[4]，加上节饮食、慎起居，方能尽快痊愈。

参考文献

[1]吕景山.施今墨对药研究.山西中医,2008;24(3):31
[2]肖森茂,彭永开.百家配伍用药经验采菁.北京:中国中医药出版社,1992
[3]吕旭阳.沈元良教授运用蒿芩清胆汤医案介绍.新中医,2014,46(11):239-240
[4]江澄,林胜友,裘昌林.裘昌林运用对药治疗不寐经验.中华中医药杂志,2014,29(6):1893-1895

【作者】吕旭阳；朱阳蓬勃；