秦月好从风痰瘀论治女性偏头痛经验

秦月好主任医师是北京中医药大学首批临床特聘专家(学科带头人)，全国中医妇科学术流派之一“秦氏妇科”第八代代表性传承人。从事临床工作近50年，尤善治疗妇科及内科疑难杂病，在女性偏头痛的治疗中以风、痰、瘀立论，积累了丰富的临床经验，并根据女性偏头痛特点对治疗头痛的经典方剂散偏汤进行化裁，取得了良好的临床疗效，现介绍如下。

1风、痰、瘀为女性偏头痛的核心

偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，女性发病率高于男性，严重影响患者的生活质量。2001年世界卫生组织发布的世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年进行排列，偏头痛位列第七，同时严重的偏头痛已被定义为最致残的慢性疾病之一［1］。中医学中虽无“偏头痛”病名，根据其临床表现及病因病机，历代医家将其归属于“头痛”“头风”论治。

秦月好综合各医家对本病的认识，结合自己多年的临床经验，提出女性偏头痛以风、痰、瘀为核心，涉及病位主要在肝胆并与脾胃相关。头为诸阳之会，居高巅之位，惟风邪可到，审证求因可知偏头痛多由风邪所致。《医碥·头痛》曰:“头为清阳之分，外而六淫邪气相侵，内而脏腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛。［4］”女性偏头痛者临床又以内伤者居多，女子以肝为先天，肝藏血、主疏泄，情志不畅，肝失疏泄，肝风上扰清窍，均可发为头痛。脾胃为后天之本，毗邻肝胆，肝胆、脾胃在生理上相互协调，病理上相互影响，常见木郁克土或土壅木郁之证，脾胃不和湿则内生，湿聚成痰，停驻于脑络，亦见头痛，且其病史缠绵、经久不愈，病机总以“内风上扰、痰阻血瘀、脉络不通”为要。

2化裁治疗头痛经典方剂散偏汤契中病机

散偏汤原出自清代医家陈士铎的《辨证录·头痛门》，其言“人有患半边头风者，或痛在右，或痛在左……此病得之郁气不宣，又加风邪袭之于少阳之经，遂致半边头痛也……方用散偏汤”［5］，其与救脑汤、护首汤、救破汤、升阳汤等共为治疗头痛的效方，而散偏汤又因疗效显著广为后世医家采用。秦月好在充分认识女性偏头痛病因病机的基础上，对古代治疗头痛的经典方剂散偏汤进行化裁，组成散偏汤化裁方:川芎10g，炒白芍20g，白芥子10g，白芷10g，土茯苓20g，丹参15g，白僵蚕10g，苍耳子10g。方中川芎辛温升散，《本草汇言》谓川芎“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……虽入血分，又能去一切风，调一切气”［7］，为“血中之气药”，其功能活血行气、祛风止痛。李东垣言“头痛必用川芎”。白芍酸寒入肝脾血分，养血柔肝，泻肝经火邪，敛阴而防辛散太过，又有缓急止痛之长，两药相配共为君药;白芷甘缓不峻，性温微平，用于祛风止痛，无论寒热诸证皆可选用;白芥子引药入深直达病所，兼通窍、祛皮里膜外之痰邪，加之白芍，三者与川芎相配，遵清·陈士铎《辨证录》“散偏汤”之意，为治疗偏头痛的效方。又土茯苓甘、平，虽其主要功效为清热、解毒、利关节，但历代多有医家视其为治疗头痛的良药，其配伍川芎、白芷活血温通、引经升阳，配白芍缓急止痛，配白芥子除顽痰;丹参苦、微寒，祛瘀止痛、活血通经，广泛应用于各种瘀血病证，故有“一味丹参，功同四物”之说，上4味共为臣药;白僵蚕辛、平，祛风解痉、化痰散结。现代药理研究表明，僵蚕有镇痛、镇静等药理作用为佐药;苍耳子微苦、甘、温，《本草正义》言其温和疏达、宣通脉络，独能上达巅顶，疏通脑户之风寒为使药。纵观全方疏散适度，有主有次，诸药相伍可使风邪得去、痰阻得趋、瘀血得消，从而起到“气机畅通、气通血活、通则不痛”的治疗效果。

3典型病案

案1:患者许某，女，43岁，已婚，2016年3月7日初诊:主诉经行头部胀痛10余年。自述每于经前及经后数日头痛，经期头无痛，经前期头部枕后及颈部胀痛，经后疼痛由颈部上至巅顶，需服止痛药方能缓解，平素情绪急躁易怒。患者行头颅CT排除占位性病变。末次月经2月10日经行3d，量可、色鲜红、无血块、无痛经，舌质暗红有瘀点。患者母亲及女儿均有经行头痛病史。处方:川芎10g，炒白芍20g，白芥子10g，白芷10g，土茯苓20g，丹参15g，白僵蚕10g，苍耳子10g，5剂水煎服，每日1剂。2016年3月28日复诊:患者自述头痛明显好转，头痛程度减轻50%，疼痛时间缩短，服用止痛药由每日3片减至每日1片。本月月经于3月10日来潮，月经量增加，舌质暗红有改善。继上方加藁本10g、薄荷10g、炙甘草10g共10剂，每日1剂，嘱其经前5d至经期第5天服用。2016年5月9日三诊:自述服前药后经前期及经后期头痛均未再发作。

案2:患者王某，女，33岁，已婚，2015年3月27日初诊:主诉阵发性头痛2年。患者自述不明原因经常出现头部左侧刺痛及跳痛，发作时伴见视物不清每次1～2min，遇冷加重，每于7～9月份右侧头痛加重。血压正常，行头部核磁检查排除占位性病变，舌质暗、苔黄腻、脉沉细。处方:川芎10g，炒白芍20g，白芥子10g，白芷10g，土茯苓20g，丹参15g，白僵蚕10g，苍耳子10g，共10剂，每2d3剂水煎服。此后患者未再复诊，于2016年4月16日因就诊其他疾病时诉服用前药3剂偏头痛即消失，坚持用完10剂后停药，近1年多偏头痛未再发作。按:通过上述2个病例我们可知，偏头痛多迁延难愈，临床虽有外感和内伤、虚证和实证之分，但外感、内伤多相互影响，虚实之证常相互并见。清代医家叶天士在《临证指南医案》中提出“久病入络”的理论，外感六淫或者七情内伤入侵人体，久而不治，邪气从表而及里、由皮毛而及脏腑，自气血而达经络，于经络之间产生血瘀、顽痰，至久而不愈，头痛重甚。头痛按头部症状分，胀痛多为肝阳上亢，刺痛、跳痛多为痰瘀互结阻于脑络。案1患者经行头部胀痛10余年，平素情绪急躁易怒、肝失疏泄，恰符合陈士铎“肝胆郁气”而致头痛，更是经行头痛的典型病例。其发作与月经密切相关，因头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣于头部，足厥阴肝经汇于巅，肝为藏血之脏，冲脉附着于肝，情志内伤、肝气郁结、气郁化火，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气挟肝火上逆，上扰清窍而头痛，故治以散偏汤化裁尤获捷效。案2患者偏头痛呈阵发性，无明显诱因，且以刺痛及跳痛为主，患者舌质暗、苔黄腻，是痰瘀互结阻于脑络而成，治以散偏汤化裁。秦月好治疗偏头痛常以散偏汤为基础方，但多加入虫类药物，如虫类药为血肉有情之品，行走通窜之物，不仅擅长化瘀通络止痛，而且多具有搜风通络、解痉息风之功，直趋高巅之位，故取其搜络治之，顽疾易受收效。此外，土茯苓清热化痰通络，苍耳子通督升阳又可通鼻窍，既有引经作用又可给邪以出路，常为秦氏治疗偏头痛的主药，每用之效果甚佳。

4结语

陈士铎创立散偏汤以“肝胆郁气”立论，原方由“白芍五钱、川芎一两、郁李仁一钱、柴胡一钱、白芥子三钱、香附二钱、甘草一钱、白芷五分”组成。通过细致的临床观察及丰富的临床实践经验积累，秦月好在治疗女性偏头痛时对散偏汤进行化裁，易开郁但香燥之“柴胡、香附”、润养之“郁李仁”为温和疏达、宣通脉络、祛风解痉、化痰散结、活血祛瘀之“苍耳子、白僵蚕、土茯苓、丹参”，共成散偏汤化裁方，并以女性的生理特性和女性偏头痛的病理特征为核心，从风、痰、瘀论治取得了显著的临床疗效，更体现出其悉心临证对中医学经典方剂的继承与创新应用。

参考文献:

［1］STEINEＲTJ，STOVNEＲLJ，BIＲBECKGL．Migraine:theseventhdisabler［J］．TheJournalofHeadacheandPain，2013，14(1):1．

［2］何梦瑶．医碥［M］．北京:中国医药科技出版社，2014，1:117．

［3］倪朱谟．本草汇言［M］．北京:中医古籍出版社，2005，2:79．