宋金元时期头痛诊疗思想分析

宋金元是国家重视医学发展的重要时期，政府通过建立较为完善的医疗卫生机构、组织编纂本草及方书、大量校勘古医籍、发展医学教育、提高医生地位等方法，造就了许多儒医相同、精于临证的医学家，为后世中医学的发展奠定了基础［1］。这一时期各医家对头痛的基础理论、病因病机、辨证分型和临床治疗等内容进行了深入探索和创新，使头痛的诊疗体系逐步形成规模。本文以宋金元时期医学古籍为蓝本，参酌代表性医家的学术思想和临床经验，简要分析本时期头痛疾病的诊治特点。

1头痛的分经辨证理论

张仲景以分经辨证为纲领，根据传变规律记载头痛有太阳经头痛、阳明经头痛、少阳经头痛以及厥阴经头痛。宋金元时期的诸多医家以此作为诊治头痛的理论基础。如朱肱在《南阳活人书》中指出“头疼者，阳证也”，说明头痛多发生在太阳经、阳明经和少阳经。在三阴经中，因“太阴、少阴经从足至胸，俱不至头”，所以不能导致头痛，惟“厥阴经……循喉咙，上颃颡，连目系，出额”，故有头痛之证。成无己亦是张仲景头痛分经辨证的忠实拥护者，他在《伤寒明理论》中提出头痛的发生与经脉循行密切相关:“头痛一切属三阳经也，而阴病亦有头痛乎?太阴少阴二经之脉，皆上至颈胸中而还，不上循头，则无头痛之证，惟厥阴之脉，循喉咙之后，上入颃颡，连目眦上出额，与督脉会于颠。亦有头痛。”由此可见，朱肱和成无己的说法不但说明头痛发生与经络循行密切相关，亦解释了张仲景《伤寒论》中仅有三阳头痛及厥阴头痛的原因。

随着临床诊疗经验的不断丰富，李东垣在前人理论基础上，首次提出头痛的六经辨证理论。认为除有太阳经头痛、少阳经头痛、阳明经头痛及厥阴经头痛外，还存在太阴经头痛和少阴经头痛，并详细介绍了六经头痛的临床症状、脉象特征等内容。在《东垣试效方》中阐释了太阳头痛常感“恶风”，脉象“浮紧”;少阳头痛有“往来寒热”之体征，脉象“弦细”;阳明头痛易“自汗，发热恶寒”，脉象“浮缓长实”;太阴头痛“必有痰，体重，或腹痛，或痰癖”，脉象“沉缓”;少阴头痛因“三阴、三阳经不流行，而足寒气逆，为寒厥”，脉象“沉细”。李东垣的“六经头痛”学说阐释了太阴、少阴二经循行虽然与头部无关，但却因痰湿阻滞或气逆壅塞导致头部气机不畅而发头痛。李东垣对头痛的分经辨证学说做了深入探索和创新，对后世头痛理论的发展产生了重要影响。

2对头痛病因病机的认识由单一化到多元化

《黄帝内经》的外感理论对后世医家产生了重大影响，直到此时，诸多医家仍认为感受外感邪气是产生头痛的首要因素。如成无己在《伤寒明理论》中指出，头痛“谓邪气外在经络，上攻于头所致也”，认为头痛是由外感邪气中伤经络所引发。刘完素在《伤寒标本心法类萃》中提到“伤风之证，头疼项强，肢节烦疼……此风邪在表”，若“伤寒之证，头项病疼、腰脊强”，此为寒邪侵袭机表所致。此外，还有“中暑之证，身热头痛”、“中湿之证，一身尽疼”以及“风寒俱伤之证，头痛项强”等，可见其认为风、寒、暑、湿等外感邪气俱是引发头痛的首要原因。

陈无择首创病因分类的“三因学说”，将头痛的病因进行了详细划分。并在《三因极一病证方论》中提到，头痛疾病“究其所因，有中风、寒、暑、湿而疼者，有气、血、食、饮、厥而疼者，有五脏气、郁、厥而疼者。治之之法，当先审其三因，三因既明，则所施无不切中。”根据他的“三因学说”理论，发现引起头痛的病因，一是外因即外感寒、暑、燥、湿、风、热等邪气;二是内因，即内伤喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志因素;三是不内外因，即饮食饥饱、过度劳累、外伤等有悖常理诱发疾病因素。由此可见，这一时期医家对头痛病因病机的认识经历了从“外感论治”到“三因论治”的过程，由单一化转变到多元化，拓展了后世医家对头痛病因的认识。

3头痛的表里、虚实、阴阳辨证分型

随着医学的发展，这一时期的医家在头痛辨证分型方面有了突破性的进展，参照头痛的病因、症状等将其进行表里、虚实、阴阳等辨证分型。如根据头痛发作的次数将头痛进行表里分型，表为外证、里为内证，其中《内外伤辨惑论》提到内证头痛“有时而作，有时而止”，而外证头痛“常常有之，直须传入里实方罢”。根据头痛的性质进行虚实分型，如《东垣试效方》指出，虚证头痛包括“头痛耳鸣，九窍不利者，肠胃之所生，乃气虚头痛也”，以及“血虚头痛”、“气血俱虚头痛”等，实证头痛包括“心烦头痛者，病在隔中，过在手巨阳少阴，乃湿热头痛”、“气上不下，头痛巅疾者，下虚上实也，过在足少阴巨阳，甚则入肾，寒湿头痛”，以及“风湿热头痛”“痰厥头痛”“厥逆头痛”等。《脾胃论》中记载了中热和中暑均能引发外感头痛，但辨证时又有阴阳之不同。如无病之人，因“避暑热，纳凉于深堂大厦得之者，名曰中暑。其病必头痛恶寒……为房屋之阴寒所遏，使周身之阳气不得伸越”所致。而行人或农夫，“于日中劳役得之者，名曰中热。其病比苦头痛，发燥热……乃为天热外伤肺气”引发头痛。其中“动而得之为中热，静而得之为中暑”，中暑者为阴证，中热者为阳证。若“虚损脾胃，有宿疾之人，遇此天暑”，表现为“头痛或头重，上热壅盛”的症状，为“阴盛阳之极也”，此为头痛的阴阳辨证分型。头痛的表里、虚实、阴阳等临床辨证分型，对头痛的诊断、治疗等具有划时代的意义。

4临床治疗药物及方法逐步丰富

4.1治疗头痛的药物归经及引经报使理论

张元素以药物气味厚薄的升降浮沉为纲领指导疗疾的遣药制方，首创治疗疾病的药物归经及引经报使理论。在《珍珠囊》中明确给出了治疗头痛的药物及其归经，如贯芎“辛，纯阳，少阳本药。治头痛，颈痛”;细辛“辛，纯阳。主少阴苦头痛”;白芷“辛，纯阳，阳明经主药。去远治正阳明头痛”;羌活“甘苦，纯阳。太阳经头痛”;半夏“阴中之阳。除痰涎、胸中寒痰，治太阳痰厥头痛”;藁本“辛苦，阳中微阴，太阳经本药。治巅顶痛，脑齿痛”;石膏“辛甘，阴中之阳。止阳明头痛”。在《医学启源》中指出，治疗头痛“须用川芎，如不愈，各加引经药，太阳蔓荆，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。顶巅痛，用藁本，去川芎”。张元素临证用药尤其重视药物的气味属性，根据药物归经及引经报使理论治疗头痛，可达到理想的临床效果，这种理论至今仍在临床实践中广泛应用。

4.2依据头痛辨证分型确定治疗方药

随着各医家对药性理论认识的逐渐加深，中药辨证内服是这一时期治疗头痛的主要手段。李东垣继承张元素的药物归经及引经报使理论，再根据分经论治以及头部的生理特点，确定头痛的治疗方药。如在《东垣试效方》中提到头为“高巅之上，惟风可到”，因此治疗头痛当“以风药治之”。但与此同时，需根据三阳三阴经的不同选取相应的治疗药物。如太阳头痛宜用“川芎、羌活、独活、麻黄之类为主”，少阳经头痛以“柴胡为主”，阳明头痛选取“升麻、葛根、石膏、白芷”等药物，太阴头痛因有痰浊阻滞则用“苍术、半夏、南星”豁痰开窍，少阴头痛以“麻黄、附子、细辛”等温通经脉，厥阴头痛则用“吴茱萸汤”治疗。朱丹溪治疗头痛先分外感、内伤，其在《丹溪治法心要》中阐释了外感、内伤头痛的治疗方法。外感风寒以解散为主，外感风热上攻，头痛连眼，“须白芷开之”。内伤头痛如因痰热所致，则当清痰降火，如为血虚头痛“自鱼尾上攻头目者”，必用“芎归汤”。若“气虚头痛，痰厥头痛，或眩晕、脉弱，少食挟内伤病者，半夏白术天麻汤”。阴虚挟火引起的头痛、头旋眼黑等用“安神汤”。危亦林在《世医得效方》中将头痛辨证分为风证、寒证、暑证、湿证、热证及虚证，不同证型头痛给予相应的方药治疗。如风证可用芎芷香苏散“治伤风”，消风散“治伤风及风虚”所引发的头痛;寒证用连须葱白汤治“头痛如破”，葛根葱白汤治“头痛不止”;暑证用茵陈散治“感暑”头痛;湿证用小芎辛汤治疗“风寒在脑，或感湿，头重，头痛”;热证用防风散“治积热上冲，头热如火，痛入顶中”，洗心散治“风热上壅，头目痛甚”，加减辛夷散治“风热上壅，鼻流浊涕，或腥臭头昏，眉棱角痛”;虚证用大附子丸治“元气虚壅上攻，偏正头痛不可忍”，四柱散治“大病后及诸虚头痛”等。

4.3临床诊治头痛的方法趋于多样化

除药物内服法外，药物外洗、药摩、药枕、药物吹鼻、针刺、艾灸、药物外敷等外治法亦是治疗头痛的常用方法。如《太平圣惠方》中记载治疗头痛的外治法有药物外洗法、药摩法和药枕法。药物外洗法即用甘菊花、独活、防风等12味药物煎汁取液，于“暖室中，稍热淋头熟擦之”治疗风头痛。或用玄参、石膏、葛根等药物，用米泔汁煎汤去滓，趁热沐洗头部，治疗“头风痛，或头旋目眩，四肢疼烦”等症。药摩法即用牛蒡根洗净绞汁，兑入无灰酒和盐花，慢火煎至稠膏状制成摩膏方，按摩痛处治疗“风头痛及脑角牵痛，日夜不可忍者”。药枕法是将食茱萸叶锉细后“洒酒拌匀，以绢袋盛之，于甑中蒸熟”后，趁热分为两包，做成药枕“更换枕之”，以治“风头痛，百医不差”者。朱肱在《南阳活人书》中提到治疗寒湿阻滞头窍引起“病人头疼鼻塞而烦”者，是将瓜蒂末纳入鼻中，采用药物吹鼻法治疗。针刺疗法是治疗头痛的常用方法之一，如《东垣试效方》治疗伤寒头痛，选取“风池、风府，调其阴阳，不足则补，有余则泻，汗之则愈”;《素问病机气宜保命集》指出“头痛不可忍，针足厥阴、太阳经原穴”。此外，危亦林在《世医得效方》中用艾灸法灸囟会穴七壮治疗虚证头痛，用生柚叶、葱白研汁调消风散，外敷“头上两太阳穴”，治疗“风证头痛至亟”效果极佳。由此可见，这一时期治疗头痛的药物种类和治疗手段都在发展和增加。

5结语

总之，宋金元时期各医家对头痛诊治的理论与实践均取得了突破性的进展。分经辨证理论中，由于李东垣“六经头痛”辨证理论的开拓与创新，将头痛分经辨证体系带入新的发展阶段。在病因病机、辨证分类中，随着陈无择“三因学说”的问世，头痛表里、虚实、阴阳辨证分型的划分，使得各医家在头痛病因病机、辨证分型体系的建立和发展上做出了划时代的学术贡献。在临床治疗药物和方法上，在张元素药物归经及引经报使理论的带领下，各医家对药性理论的认识逐渐加深，使得中药辨证内服法以及药物外洗、药摩、药枕、药物吹鼻、针刺、艾灸、药物外敷等外治法成为临床治疗头痛的常用方法。由此可见，这一时期医家治疗头痛的学术思想和临床经验，对头痛诊疗体系的形成具有重要影响。

参考文献:

［1］李成文．宋金元时期中医学发展特点及其对后世的影响［J］．中国医药学报，2003，18(3):133-135．