探析“瞑眩”典型病案

《尚书·说命上》曰:“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳。”大意是指服药后若没有发生瞑眩反应，则疾病难以治愈。考瞑眩一词，《说文》曰:“瞑，翕目也。”“眩，目无常主也”。瞑眩的本义是指疾病过程中所出现的头昏目眩、眼睛不能睁开的临床症状。唐·孔颖达疏:“瞑眩者，令人愤闷之意也。”又引晋·郭璞云:“瞑眩亦通语也。然则药之攻病，先使人瞑眩愤乱，病乃得瘳。”瞑眩的词意逐渐被引申为治疗过程中的一种药物反应现象，并且预示着疾病向好的方面转化。日本古方派著名代表人物汤本求真在《皇汉医学》中指出:“瞑眩者，不过为药剂之反应现象，其症状为一时性，片刻后此等症状固即消灭，而本病亦脱然痊愈矣。”有学者定义瞑眩的概念为:在采用各种疗法的治疗过程中，所出现的一时性、没有预料到的各种不快症状，随此之后出现主体疾病的好转或痊愈者，即为瞑眩。这是一种和药物中毒或副作用等所不同的反应现象［1］。瞑眩不仅是药物的反应现象，而是包括汤液、针灸等各个治疗领域在内的治疗过程中的一种反应现象。

1瞑眩的特点

1.1突发性和短暂性

从《伤寒论》中诸条文对瞑眩的描述可知瞑眩发生时多具有突然性和短暂性的特点，来疾去速，症状很快消失，仅有少数可达数日以上［2］。《伤寒论》174条论述桂枝附子汤去桂加白术汤中提到:“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”

1.2表现多样性

瞑眩的表现多种多样，绝大多数不可预知。《伤寒论》中有20余条有关瞑眩的记载，症状表现各不相同，如烦、目瞑、眩冒、郁冒、衄血、下利、汗出、战汗、身如痹、躁烦不知痛处、奄然发狂等。其中《伤寒论》第46条曰:“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”条文中服药后“发烦目瞑”正是瞑眩之表现。探其原因太阳伤寒八九日时，脏腑经络气机阻滞，邪无出路，服麻黄汤之后，人体正气突然得到有力药剂之援助，奋起抗邪，因此出现“发烦目瞑”的反应现象［3］。其他还有本为止痛，服药后反而痛剧，数日后豁然清爽的;或本欲降逆止呕，服药后呕吐更甚，须臾吐止，欣然进食的;或令病人服大承气汤后不下反得利尿而愈［2］。上述瞑眩反应皆是因得药物之助而发生的，然而不经服药疾病自愈时也会出现瞑眩反应。这种自愈瞑眩分为邪有出路为主和正气得复为主两类。如《伤寒论》第47条:“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。”第93条:“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。”此处“自衄者愈”和“汗出自愈”皆属于自愈瞑眩，说明疾病到某一特定阶段会出现自动向愈的趋势，而自愈中的瞑眩现象是一种特殊的形式。医者应审察病机，勿失其宜，因势利导，促其阴阳自和，从而帮助患者实现“阴平阳秘”的平衡状态，达到治疗的预期目标［4］。

1.3预示疾病的向愈

瞑眩现象发生后，其病均能迅速好转或快速痊愈。岳美中在上世纪就曾颇有见地的指出:“深痼之疾，服药中病则瞑眩，瞑眩愈剧，奏效愈宏。”正如《伤寒论》192条云:“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”此处“奄然发狂”即属于瞑眩现象。给邪气以出路是中医治病时顺应病势、抗邪外出的方式和途径，亦是疾病向愈的保证。本条即是机体待到胃气强盛时，正能胜邪，一方面出现短暂的“奄然发狂”现象，一方面顺势通过出汗的方法驱邪外出，使疾病自愈。

2瞑眩的机理

瞑眩虽是一种治疗有效的反应，但其发生难以预测，与个体体质差异、病性、病位、处方用药、服药方法、对药物敏感性等因素密切相关，故对瞑眩发生的机理认识各有不同。清·莫文泉认为瞑眩是“病被药攻，拒之使然”;周慎斋称作“邪寻出路”所致，承忠委［5］认为瞑眩现象是药与证符，剂量恰到好处，而且机体正气未衰，有足够的抗邪能力，加之机体对药物又十分敏感等多种因素造成的。日本著名医家汤本求真则指出，瞑眩反应发生的原因是在邪正相持过程中，正气突然“藉有力药剂之援助，奋然蹶起，而欲驱逐病毒作用之反照也”。高飞也认为，瞑眩现象是在疾病邪正相争过程中药循捷径而奏效的表现，其原因一是药证相合，正气必得药力所扶与邪剧争，出现一时性症状增剧现象;二是病邪为药力所攻，无处容身，夺径外遁的表现。总之瞑眩是人体或借助于自身正气的恢复或借助于药力，背水一战，正气振奋和病邪速溃的的结果［6］。

3瞑眩与药物毒副作用的区别

瞑眩现象临床并不多见，瞑眩的发生也很难预料，又恰似疾病加剧或药物反应，故往往会使病人惶恐误解，没有经验的医生也多以为药不对症，急忙改弦易辙，换方易药。由于瞑眩发生时常给人以一时性恶化的印象，故还需与药物的毒副反应和治疗上的失误鉴别开来。通常瞑眩发生时，其症状加剧只不过是一时性的，多数都在短时间内自然平息，反应之后疾病迅速减轻或痊愈。如果继续服药，则病势更加好转。此外病人本身的痛苦程度也往往与反应不成正比，通常反应较重，而痛苦却相对较轻，有时病人反而有舒畅之感［2］。药物中瞑眩反应的发生率与所用方药及所患疾病有很大关系，附子、乌头、桂枝、干姜、柴胡、麻黄、川椒等药物出现瞑眩反应几率较高。《伤寒论》174条论述桂枝附子汤去桂枝加白术汤提到:“初一服其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中论乌头桂枝汤方曰:“其知者，如醉状，得吐者，为中病。”“如冒状”“如醉状，得吐”虽为瞑眩反应，但与附子、乌头之毒性也有一定关系，故使用附子、乌头类药物时一定要分清瞑眩和中毒的界限，服药后若患者唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，但脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为瞑眩现象;若服药后见呼吸急促，心跳加快，脉搏有间歇，甚至神志昏迷则为中毒反应［7］。所以医生应该审时度势，当病情为瞑眩反应时，应顺应病情，不要逆势而为;当病情为药物毒副反应时，则更要诊断正确，必要时采取急救措施，尤应避免轻易诊断为瞑眩而贻误治疗的情况发生。

4典型病案

患者，男，73岁，2014年7月13日就诊。主诉胃痛、呕吐1d。患者1d前突然出现发烧，体温38.3℃，胃痛(实际为肋弓下缘)拒按，呕吐大量胃内容物，伴有大汗淋漓、肩背酸痛，遂去当地人民医院急诊科就诊，心电图示窦性心动过缓、高度房室传导阻滞、陈旧性下壁心肌梗死、ST-T改变。腹部B超示胆囊炎，遂给予止痛药(药物不详)静脉滴注，症状缓解后医生建议住院治疗，患者不同意转求中医治疗。次日来门诊，刻诊:面色发黄，眼球略黄，精神状态一般，已无呕吐及腹痛，伴有发热，口苦口干，食欲不佳，睡眠差易醒，小便色如豆油，大便已四五日未解，舌红苔薄黄，脉弦数。中医诊断胁痛(胆腑郁热)，西医诊断胆囊炎，治宜清热利湿、通腑利胆。处方:大柴胡汤加减:柴胡15g，黄芩、半夏各12g，白芍20g，枳实、郁金、川楝子、元胡、大黄、炙甘草各10g。3剂水煎服。第1剂后，口苦口干好转，发热已退，食欲稍佳，精神状态好转。第2剂第一煎后排出大量宿便，二煎后3h，患者突然出现恶寒，三伏天盖两床棉被仍瑟瑟发抖，手脚冰凉，继而发热达38.8℃。病人家属惧怕，电话告知笔者，笔者详细询问了病情，除上述发热恶寒症状外并无其他不适。思考良久，认为可能是服用大柴胡汤后的瞑眩反应所致，遂嘱病人家属不必害怕，安心等待，静候病人出汗，然后疾病将愈。病人家属半信半疑，2h后果然大汗出，多件衣物全部湿透，汗始结束。次日晨起患者自索稀饭，谈笑风生，诸症悉除。

按:大柴胡汤治疗胆囊炎人所共知，然服药后出现瞑眩反应而疾愈者却鲜少有报道。瞑眩反应并不是每个患者都会发生，与个人的体质和疾病的类型密切相关。大凡可以出现瞑眩的病证，或为内伤痼疾，或属外邪欲陷，使气血运行受到阻遏，以致无力与邪抗争。若正气恰得有效药力支助，便能冲破病邪之羁绊而奋起，使盘邪顿溃，纷纷夺径逃遁，或外越，或内散，从而出现一系列难以预知的瞑眩反应，随后症状迅速减轻或消失，主体疾病出现好转或痊愈。

本例患者具有明显的口苦口干、不欲饮食、腹痛、小便黄、大便干等少阳、阳明症状，脉证合参，当属大柴胡汤证。然服用大柴胡汤后出现了瞑眩反应，主要是由于患者年老气衰、正气本身已不足，加之发病之前有过度劳累及过食肥甘厚味史，导致中焦运化失常，土壅木郁，肝胆疏泄不畅，胆腑不通。邪气亢盛，机体却无力抗邪外出，服汤后正气得药力支助，奋起抗邪，邪气欲从体表而出，但因枢机不利，三焦气机不畅，邪无出路，邪正斗争激烈，因而出现寒战发热等病理反应。一旦气机通畅，皮腠开合有度，正胜邪却之时，遂汗出热退而解［3］。正如《伤寒论》101条曰:“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”

5结语

瞑眩的发生来疾去速，俄而平息，症状激剧且多样，一些医生因不识瞑眩反应，而将其归为“药不对症”“药物毒副作用”之列，从而改弦易辙，更换方药，错失治病良机，实属可惜。相反如果医者不审查病机，“察色按脉”“别阴阳”，而将一些“药物毒副作用”视为“瞑眩”，则更会造成不良后果。瞑眩反应是客观存在而不可预测的，临床效果极佳，却非临床常态，若能早日运用现代科学理论和方法阐明其本质，无疑将对中医临床发展具有重大意义。

参考文献:

［1］纪开东．论“瞑眩”［J］．南京中医学院学报，1989，31(1):8-10．

［2］高飞．谈谈瞑眩［J］．山东中医杂志，1982，1(2):1-4．

［3］纪开东．《伤寒论》中的药物瞑眩条文分析［J］．南京中医学院学报，1992，8(3):138-139．

［4］罗勇．小议《伤寒论》中疾病自愈而出现瞑眩的机理及其意义［J］．河南中医，2009，29(12):1148-1149．

［5］承忠委．药得奇效话“瞑眩”［J］．江西中医药，1990，21(3):58-59．

［6］阳宏伟．瞑眩反应的临床规律探讨［D］．广州:广州中医药大学，2013:10．

［7］葛召波，刘长玉．浅论《伤寒论》瞑眩反应［J］．四川中医，2014，32(3):56-57．