卑惵源流探析

卑惵是一种以自卑愧疚、惊恐回避、心神不宁为主要表现的神志异常疾病。卑，《说文解字》云:卑，贱也，执事也［1］。惵，《集韵》曰:虚涉切，音偞，惧貌［2］。可知卑即自卑卑下，惵即恐惧之意。病名即揭示了本病的主要临床表现，颇类精神病学中的恐惧性神经症。古籍中关于该病的记载较少，兹就这些记载整理成章，理清源流，以期对于该病的中医药治疗有所裨益。

1病名溯源

“卑惵”之名首见于《伤寒论》。《伤寒论·平脉法》载:“卫气弱，名曰惵;荣气弱，名曰卑;惵卑相搏，名曰损。［3］”此处的卑、惵是一种病机，卑即荣气虚，惵即卫气虚，卑惵即荣卫皆虚而称为“损”。此时卑惵只是一种病机概念，并不是一种病名，没有具体的临床症状描述。金·成无己本《内经》的理论解释《伤寒论》曰:“惵者，心中气动迫怯。卫出上焦，弱则上虚，则心中气动迫怯也。卑者，心中常自羞愧。《针经》曰:血者，神气也。血弱则神弱，故常自羞愧。［4］”他认为“惵”是心中卫气虚弱、胸阳不振，而心动急迫、惕惧;“卑”乃血不足，导致神不足，因此志下意薄。“心中气动迫怯”，迫即急迫，怯即惕、惧，即心跳急迫惊惕。而怔忡即“心动不安，无所见闻惊恐，而胸间惕惕自动也”［5］225，可知“心中气动迫怯”即是怔忡。因此后世受成无己的影响常把卑惵归入“怔忡”中论述。从成无己的注释可以看到，卑表现为心中经常羞愧，而惵表现为心悸。“卑惵”作为一种临床疾病的病名出现，见于明·戴思恭的《证治要诀·卷九·怔忡》:“有痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗，或倚门后，见人则惊避，似失志状，此名为卑惵之证，以血不足故尔。谷神嘉禾散加当归半钱、黄芪半钱。［6］102”戴思恭认为“卑惵”病机为血不足。从症状描述中可以看出，本证的主要临床表现胸中痞塞、不欲饮食，心中卑怯、惊恐回避，这些症状类似于精神疾病中的恐惧症。“似失志状”，失志乃另一病症，《证治要诀·卷九·怔忡》载:“失志者，由所求不遂，或过误自咎，懊恨嗟叹不已，独语书空，若有所失。［6］102”该症类似于西医强迫症的强迫观念。自此“卑惵”始作为一种临床疾病出现，有临床表现、病机、治法和方药。后世则沿袭着戴思恭的病名，症状的描述也大同小异，在此基础上发挥了相应的方药。

2病因病机分析

关于该病的病机，戴思恭认为是“血不足”，后世医家都沿袭其基本病机。然而血不足何以产生卑惵的惊恐回避症状呢?《素问·八正神明论》曰:“血气者，人之神，不可不谨养”［7］260，《素问·调经论》曰:“血有余则怒，血不足则恐”［7］521，《灵枢·本神》又曰:“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。［8］”可知《黄帝内经》认为血是产生神的物质基础，血充足才会精神充沛、神志清晰，血不足就会神不足，神不足就会悲伤恐惧。因该病有胸中痞塞、不欲饮食，心中卑怯、惊恐回避两类症状，前者是脾胃症状，后者是神志症状。脾胃又为后天之本，气血生化之源，脾胃不和则胸中痞塞、不欲饮食，而气血生化乏源则心血不足而卑、惵遂生。可知“血不足”的基本病机下，又可分为脾胃不和与心血不足。如李用粹在《证治汇补》中提出:“由心血不足者，人参养荣汤;脾胃不和者，六君子汤，加益智、远志治之。［9］”关于该病的病因，诸家都未明言，只能从其病机中来推求。脾胃不和者当是饮食所伤，而劳心思虑，则暗耗心血，均导致心血不足为而发为卑、惵。

3治法方药

关于该病的治法诸家都以“血不足”为病机，或治以调和脾胃，或治以补益气血，或兼赅两者而分型论治。

3.1调和脾胃

戴思恭从“痞塞不欲食”着眼，治以理气健脾，俾脾胃调和、生化有源则血充神旺，卑、惵可去。所用方为“谷神嘉禾散”。该方源自《太平惠民和剂局方》卷三，名嘉禾散，又名谷神散，“治中满下虚，五噎五膈，脾胃不和，胸膈痞闷，胁肋胀满，心腹刺痛，不思饮食，或多痰逆，口苦吞酸，胸满短气，肢体怠惰，面色萎黄”［10］。药物组成为陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术、薏苡仁、砂仁、谷芽、神曲、枇杷、槟榔、大腹子、桑白皮、白豆蔻、青皮、五味子、木香、沉香、丁香、藿香、随风子(诃子)、石斛、杜仲，加姜、枣水煎服。五噎入干柿一枚，膈气吐逆入薤白三寸、枣五枚［6］161。全方一派理气健脾之药，加入当归、黄芪补气生血。

3.2补益气血

明·叶文龄在《医学统旨·卷三·怔忡》中针对卑惵血不足的病机治以补益气血，选方人参养荣汤［11］。人参养荣汤为益气养血、养心安神之剂。王肯堂言:“若气血虚而变见诸证，勿论其病，勿论其脉，但用此汤，其病悉退。［2］411”后世医家承袭叶文龄，用此方治疗卑惵。李中梓在《病机沙篆·卷下·怔忡惊悸恐》中亦用人参养荣汤加藿香、谷芽，其意在于理气开胃，针对“胸中痞塞，不欲饮食”之症［13］。《类证治裁》亦选用人参养荣汤一方［5］226。《杂病源流犀烛》载:“宜天王补心丹、人参养荣汤、古庵心肾丸”［14］83。天王补心丹为滋阴清热、养血安神之剂，用于阴血虚少、神志不安，亦是从心血不足之病机着眼。而古庵心肾丸药物组成为“熟地、生地、山药、茯神各三两，当归、泽泻、盐酒炒黄柏各一两半，山萸、杞子、酥炙龟版、牛膝、黄连、丹皮、酥炙鹿茸各一两，生甘草五钱蜜丸，朱砂一两为衣，空心盐汤或黄酒下。此治劳损心肾虚，而乍热、惊悸、怔忡、遗精、盗汗、目暗、耳鸣、腰痛、脚痿之疾。久服乌须黑发，令人有子”［14］84。该方为补益心肾之剂，而偏重补肾。大抵沈金鳌已认识到此病与肾有关，恐为肾志，欲跳出前人“心血虚”之窠臼。

3.3其他

明·王肯堂在《证治准绳·神志门·悸》中总结戴、叶二家之论，首先提出分型论治，认为血不足者“宜人参养荣汤;脾胃不足者，用谷神嘉禾散加当归、黄芪各半钱”［12］200，奠定了卑惵的分型论治基础。清·李用粹在《证治汇补》中提出“由心血不足者，人参养荣汤;脾胃不和者，六君子汤，加益智、远志治之。［9］”分型与证治准绳同，脾胃不和选用补益脾胃的六君子汤加安神的益智仁、远志。《张氏医通》治分虚实，实者藿香正气散，虚者人参养荣汤［15］。藿香正气散为解表祛湿、理气和中之剂，此处用之当是从“胸中痞塞，不能饮食”着眼。脾胃为湿所阻，升降运化失司，气机阻滞，故而胸中痞塞不欲饮食。气血生化乏源，心血不足，故出现卑、惵。

4类证鉴别

《杂病源流犀烛》指出:“卑惵，心血不足病也。与怔忡病一类”，强调“不得以癫症治之也”。卑惵虽归入怔忡论述，且两者的基本病机均为“心血不足”，但怔忡无回避恐惧的神志异常表现，以此为别。“癫证者，或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈，俗呼心风”［12］。是精神失常的表现，无自知力，相当于西医的精神分裂症，而卑惵是有自知力，从症状表现上即可鉴别。卑惵虽以惊恐回避为主要临床表现，似与恐证相似，但恐证无胸中痞塞不欲饮食的症状，以此为别。

5总结

综上所述，卑惵作为一种病机概念，首见于《伤寒论·平脉法》，而作为一种病名则首见于明·戴思恭的《证治要诀》，并指出了此病的症状、病机及治疗方药。其后《医学统旨》、《证治准绳》、《病机沙篆》、《证治汇补》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》和《类证治裁》等著作在《证治要诀》论述的基础上发展了治疗的方药。诸家一致认为，卑惵的基本病机为“血不足”，而治分补益气血与调和脾胃，用方为人参养荣汤、天王补心丹、六君子汤、谷神嘉禾散、古庵心肾丸和藿香正气散等。

参考文献:

［1］许慎．说文解字［M］．北京:中华书局，1963:65．

［2］张玉书，陈廷敬．康熙字典［M］．上海:上海辞书出版社，2007:337．

［3］张仲景．伤寒论［M］．北京:人民卫生出版社，2005:12．

［4］成无己．注解伤寒论［M］．北京:人民卫生出版社，2012:25．

［5］林佩琴．类证治裁［M］．北京:人民卫生出版社，2005:225-226．