治疗咳嗽临典型病案 小柴胡汤解析

病因病机

李孝文认为，咳嗽责之肺失肃降，肺气上逆。病因有外感和内伤两类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入或从内发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

小柴胡汤解析

小柴胡汤出自《伤寒论》，第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或咳，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。”方后有加减法，最后一句是：若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升、干姜二两。

张令韶注曰：咳者，形寒伤肺，肺气上逆，故加干姜之热以温肺，五味之敛以降逆。《医宗金鉴》曰：咳者，半表之寒，凑入于肺，故去参、枣，加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。外感病后长期咳嗽不愈，正是由于正气虚弱，不能轻易抗邪外出，而邪气亦不能径驱入里，导致疾病缠绵难遇，咳嗽常会有一两个月之久者。

小柴胡汤正可以使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。去人参生姜和大枣，是防其壅补，阻滞气机运行，干姜易生姜，增加辛散之力，利于肺宣肃。

辨证加减

李孝文据多年临床体会，典型的小柴胡汤证出现咳嗽在临床上并不多见，所以掌握经方用药的加减之法非常重要。若患者表证已除，久咳不愈，多白痰，易咳出，胸胁疼痛、舌淡、苔薄白腻，脉不浮或见细而无力，可用该方加陈皮、苏子等；若见咳吐黄痰、舌红、苔黄者，可合用麻杏石甘汤；若病人还有明显的表证，或复感外邪，若属风寒表虚证，则合用桂枝汤；属风寒表实证，则合麻黄汤；属风热，则合银翘散、桑菊饮之类。

典型病案

孙某，男，47岁，2013年10月8日初诊。

患者一个月前因为打球出汗受凉而咳嗽，干咳无痰，口苦，纳食不馨，无形寒身热，无胸痛，咳嗽日夜均有发作，咳甚则干呕，伴有便秘。曾服用氢溴酸右美沙酚糖浆、强力枇杷露、头孢地尼等治疗，无明显好转，故请李孝文诊治。

察其舌苔薄白，脉细弦。辨证属于邪据少阳半表半里，寒从半表入里犯肺而发咳嗽。

李孝文为该患者应用小柴胡汤加减，药用：炒柴胡12克，炒黄芩6克，姜半夏10克，生甘草6克，干姜6克，五味子6克，炙款冬花10克，炙紫菀10克。五剂，水煎服，每日1剂。

2013年10月15日二诊，咳嗽已较前大为减轻，仅偶有发作。效不更方，再进5剂，咳嗽痊愈，至今未作。（章关春方旭东整理）