上腹部痉挛性疼痛予柴胡桂枝干姜汤合四逆

  顾某，女，51岁，2014年5月31日初诊：壶腹部低分化性腺癌2年，左锁骨上淋巴结转移，化疗8次，化疗时及食刺激性食物后右上腹部痉挛性疼痛难以忍受，体虚乏力，纳差，稍畏冷，多汗，便干，常以开塞露通便，苔稍厚腻，脉偏沉弦。

  气象脉象症象三象结合，予柴胡桂枝干姜汤合四逆、承气汤化裁：北柴胡30克，川桂枝20克，淡干姜20克，炙甘草15克，天花粉15克，左牡蛎20克，淡黄芩15克，生川军（后下）12克，炒枳实20克，川厚朴15克，熟附片（先煎2小时）60克，生晒参10克。14剂，每日1剂，以水1800毫升，煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次150毫升，每日3次。

  二诊（2014年6月14日）：服前药后诸症好转，食欲增加，大便通畅，日二行，苔转薄白，脉仍偏沉，前方减柴胡为20克，厚朴为10克，增生晒参为20克、生川军改为熟川军10克。14剂，每日1剂，水煎分服方法同前。

  三诊（2014年7月6日）：服前药后精神好转，胃部痉挛性疼痛发作明显减小，畏冷减轻，纳食可。守方出入，坚持服药二月余。

  四诊（2015年2月1日）：因近一周出现胃脘痛前来复诊，诉近复查原转氨酶高仍未降，余症平稳。舌暗苔薄，脉偏濡。时将入春，宜助春升之气以养肝木。处方：北柴胡30克，川桂枝20克，淡干姜20克，天花粉15克，左牡蛎20克，淡黄芩15克，炙甘草15克，绵黄芪30克，生晒参10克，生白术20克，生川军（后下）12克，炒枳实20克，川厚朴15克，北五味15克。

  五诊2015年4月18：服方至今，诸症缓解，转氨酶已降。

  按：甲午年中运为太宫，司天少阴君火。就诊时，三之气少阴君火加临少阳相火，但实际气候夏季气温偏低，火气受郁；火寒湿土同现，升降枢机不利，故予柴胡桂枝干姜汤调升降枢机，合四逆重用参附以扶正祛寒，加用小承气取六腑以通为补之义。至2015乙未年春，少阳本应春气，一之气主客气皆为厥阴，按标本中气理论，“厥阴之上，风气治之，中见少阳”（《素问·六微旨大论》），又“虚则厥阴，实则少阳”，故临床上厥阴、少阳病证常见，兼见太阴病者，柴桂干姜汤为应时之方。

  分析与讨论

  顾植山教授临证善于运用运气学说“开阖枢”理论阐述病机，他认为，自然界的阴阳不是静态的比对，而是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动，又叫作开阖、捭阖。如《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”自然界及人体之阴阳气化运动，终不离“开阖枢”。枢者，枢机、枢要也，枢主上下、内外之间，舍枢则不能开阖。故而治病重视少阳之枢不言而喻。若少阳失却转枢之责，气机升降失调，如《素问·六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”——气化失常，百病始生。

  少阳枢机左侧为厥阴，右侧为太阴，气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之义尽显。临证时利用运气结合时象、症象、脉象发挥柴桂干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。

  《伤寒论》中少阳病欲解的时间是寅、卯、辰三个时辰。少阳属木，其气通于春。春建于寅，是阳气生发之始。卯时前后是日出阳升之时。推而广之，运气、时象、症象、脉象为少阳之时，见少阳病枢机不运，此时乘自然界阳气之升，则枢机自能运转，诸症皆消。厥阴病欲解时是丑、寅、卯三个时辰，寅、卯这二个时辰为厥阴少阳共同的欲解时，作为阴尽阳生之脏的厥阴往往会在此时得到自然界阳升之助而有利于其病向愈，故厥阴病以出少阳为愈。

  此外，去渣再煎为仲景使用柴胡剂之特点。柴桂干姜汤原方煎服法：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”顾植山教授常嘱咐病人：以水1800毫升煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次服150毫升，每日3次。文火大概需煎3小时左右，认真按照煎服方法操作的患者疗效皆佳，不按照《伤寒》法煎煮则疗效会打折扣，甚而出现副作用。曾有一患者反映服药后出现呕恶、腹胀、腹泻，究其原因，药房配药者自作主张吩咐病人将柴胡后下仅煮了5分钟。猜度柴胡含有大量挥发油，煎煮时间长可将其挥发油逐渐挥发，减其升提之功而保其抒发阳气之性，如春拂大地，万物复苏。

  还有一点需注意的是，《伤寒论》所用柴胡应为北柴胡之根，现药房每用南柴胡（狭叶柴胡）的全株入药，南方药房用南柴胡较多，性偏燥，故叶天士有“柴胡劫肝阴”之说；柴桂干姜汤用柴胡剂量较大，顾植山教授每关照病人抓药时要注意必须是北柴胡根，药准确才有良效。