温胆汤加减治疗广泛性焦虑症验案举隅

焦虑症以广泛性和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍和惊恐障碍两种形式。广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式，常缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床症状，如过分担心、紧张、害怕等[1]。中医将此类疾病多归于郁证、不寐、心悸等范畴[2]，可辨为肝气郁结、气郁化火、忧郁伤神、心脾两虚、阴虚火旺、胆胃不和等多种证候。西医主要采用抗焦虑药或者抗抑郁药治疗，但是此类药物常有不同程度的副反应，患者服药依从性差，鉴于此，临床中笔者常根据患者病情缓急及个人体质单独应用中药或者中西药物合用，常能收到良好疗效。现将温胆汤加减治疗该类疾病的效验病案举隅如下。

病案举例

1　病案1

潘某，男，59岁，哈尔滨人，干部，2013年11月患者在家休息不上班之后开始出现担心，紧张，总是想做晚饭煤气没有关，出门门锁没锁，2014年6月开始睡眠时间减少，担心的事情越来越多，自己家的食物不能给别人吃，怕别人吃了赖上自己，11月末突然出现心跳加快、心慌、血压升高、觉得自己要不行了，打120到哈医大二院就诊，各项检查未见异常，之后总觉得自己得了什么疾病，阵阵的心慌，忽冷忽热、憋的慌、心烦、不愿意去人多的地方，不和别人说话，电视也不想看，手机也关机了，怕别人知道自己的病笑话自己，吃不下饭，没有胃口，2015年1月在家偶尔服用艾司唑仑晚1片，致使睡眠稍有改善，但仍然心烦，不爱说话，担心，后又自行服用左洛复50mg，每早1次，略有改善，但自觉口干、恶心又自行停药，近期病情加重，担心、紧张、害怕，自己也说不出来到底怕什么，心烦，严重失眠，害怕时阵阵的出汗，发抖，眼睛发直，2016年3月22日来就诊，查意识清晰，问话回答切题，表情紧张，时间、地点、人物定向力完整，存在感觉过敏，经常一点声响就吓一跳，听到吵闹的声音心烦，看见强光心烦，焦虑不安，忧心忡忡，总害怕有不好的事情发生，舌红苔微黄而腻，脉滑。辅助检查：汉密尔顿焦虑量表得分30分；脑电地形图，生化全项、甲功、心电图检查等均未见明显异常。西医诊断：广泛性焦虑；中医诊断：郁证—胆胃不和，痰热内扰，患者坚持不吃西药，给予温胆汤加减治疗。

药用清半夏20g，竹茹20g，枳实15g，橘皮10g，桂枝5g，生白芍25g，炙远志15g，刺五加50g，百合30g，生龙骨30g，牡蛎30g，茯苓20g。服法：1剂/d，分2次温服。效果：服药7日后担心、害怕明显减轻、睡眠好转，守方加减运用1个月后患者自述心情大好，所有症状消失，嘱其停药并注意自我调整情绪，随诊2个月未复发。

2　病案2

张某，女，26岁，哈尔滨人，工人，该患者半年前因生气而发病，表现为失眠，心烦，害怕，家人带其去社区医院就诊，给予口服安定片5mg，每晚1次口服，效果尚可，患者睡眠明显改善，紧张害怕等亦有改善，但是晨起困难，日间困倦乏力，1个月后自行停药，期间病情时好时坏，近日烦躁，害怕加重，有时彻夜不睡，为求系统治疗，于2016年4月1日来就诊，查见：患者意识清晰，表情痛苦，面容憔悴，由家人搀扶进入病室，问话基本切题回答，定向力完整，语声较小，自述心烦，总感觉害怕，睡觉极差，不欲饮食，家人介绍一点声响都会将患者吓一跳，易激惹，交谈时，患者坐立不安，双腿不时抖动，舌红苔黄，脉弦，给予汉密尔顿焦虑量表测试得分32分，匹兹堡睡眠指数量表评定19分，理化检查未见明显异常，西医诊断：广泛性焦虑症；中医诊断：郁证—肝胆气郁，火扰心神。病人及家属要求服用中药调理，拒绝西药，给予温胆汤加减治疗。

药用清半夏20g，竹茹20g，枳实15g，柴胡15g，桂枝5g，生白芍25g，炙远志15g，刺五加50g，郁金20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，茯苓20g。服法：1剂/d，分2次温服。效果：服药5d后睡眠好转，焦虑、害怕减轻，守方加减运用6周后患者所有症状消失，嘱其停药，随诊未复发。

讨　　论

温胆汤最初见于南北朝名医姚僧垣所撰的《集验方》，其后被《备急千金要方·胆虚实》收录，云：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服此温胆汤[5]。南宋陈无择的《三因极一病证方论》第十卷“惊悸证治”条下也记载了一首温胆汤，该方由半夏、竹茹、积实、橘皮、甘草、茯苓、生姜、大枣共八味中药组成，其主治内容已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，或者胆胃不和、痰热内扰，主证为胆怯易惊、虚烦不眠、呕吐呃逆、癫痫等，这一理论一直为历代医家所遵循，我们目前所应用的温胆汤亦源于此，然而，历代医家并未胶固拘泥，而是灵活运用，大大拓展温胆汤的临床应用范围。现代研究认为，其对神经精神系统有着非常好的疗效，武丽等[3]研究证实，加减温胆汤能上调大鼠脑内海马、皮质区5-托色胺、去甲肾上腺素水平，有着很好的抗焦虑、抗抑郁作用。马伯艳等[4]研究表明，温胆汤确可明显增强对氯苯丙氨酸化失眠大鼠大脑皮质、下丘脑胆囊收缩素8的阳性表达，增加大鼠睡眠，推测胆囊收缩素8可能是中医理论中“胃不和”与“卧不安”之间的物质基础之一。两个案例均以温胆汤为主方，方中清半夏燥湿化痰，降逆和胃；竹茹清胆利肝，止呕除烦；枳实理气化痰，桂枝、茯苓配伍畅达三焦气机，桂枝、生白芍配伍调和脾胃，助中焦化气；生龙骨、生牡蛎镇惊安神；炙远志、刺五加安神助眠；方一中用百合以宁心安神；方二中加郁金安神解郁清火，柴胡疏肝理气，仿柴胡桂枝龙骨牡蛎汤清少阳、畅三焦、安心神之意。

体　　会

笔者认为，中药对于大多疾病治疗有着西药不可比拟的优势，中医药学从宏观角度看问题，将人看作一个有机的整体，机体的各部分相互影响，有着宏观准确性，而西医药学则从微观看问题，精确性更强，在病因病位上，西医认为焦虑的根源在脑，而中医始终秉持“整体观念，辨证论治”的指导思想下，更加重视焦虑与脏腑、气血、经络、阴阳的联系，药物治疗上抗焦虑、抗抑郁及其镇静催眠药的作用较广，可有效改善紧张、焦虑、恐惧等不良情绪及失眠等症状，但是该类药物存在不同程度的副反应、耐药、药物依赖等固有缺陷，相比之下，中医更注重改善患者的生存质量，非片面强调帮助患者缓解焦虑或者失眠，最终目标是使患者治愈而不是临床治愈，通过辨病与辨证的结合，合理组方用药，达到“标本兼治”，在临床工作中根据病人的轻重缓急，个人体质，依照“急则治其标，缓则之气本”的原则，中药西药合理运用，方为上医之选。

参考文献

[1]　?郝伟.?精神病学（第五版）[M].?北京：人民卫生出版社，2004.

[2]　?王蔚文.?临床疾病诊断与疗效判断标准[M].?北京：科学技术文献出版社，2010.

[3]　?武丽.?加减温胆汤的抗抑郁功效[J].?中国临床康复，2006，10（23）：63-65

[4]　?马伯艳.?温胆汤的睡眠改善作用与失眠大鼠脑中胆囊收缩素8表达的关系[J].?中国临床康复，2006，10（35）：45-47

[5]　?杨鹏.?温胆汤调畅气机的作用[J].?中华中医药杂志，2012，27（3）：646-648