孔立治疗偏头痛经验

偏头痛是反复发作的一种搏动性头痛，是众多头痛类型中的“大户”，其表现为搏动样、中重度头痛，且多痛在一侧，持续时间一般为4～72h，可同时伴有恶心、呕吐等症状[1]。偏头痛是常由疲劳、情绪紧张等因素诱发，在青春期发病，部分患者有家族史[2]。英国的一项调查表明，7.6%男性和18.3%女性在过去1年内有过有先兆或无先兆偏头痛发作[3]。世界卫生组织（WHO）将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病[4]。偏头痛主要是由于外邪侵袭，肝阳上亢，肝风上扰，阴血亏虚，痰浊内阻，肾精亏虚，瘀血阻络所致，病因复杂。中医治疗偏头痛有着悠久的历史和良好的疗效，结合临床经验辩证论治，可改善或治愈患者的偏头痛。孔立教授为山东省名中医，从医30余载，临床经验丰富，尤其在治疗偏头痛方面有其独特的见解和方法。

病因病机

偏头痛，属中医“头痛”范畴。从西医角度来讲，偏头痛致病因素有：遗传因素、精神因素、神经因素、饮食方面、物理刺激、外界环境等。根据中医基础理论，分外感和内伤，外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，经络不通。所谓“伤于风者，上先受之”“高巅之上，为风可受”，外感头痛以风邪为主，多兼寒、湿、热等。风寒凝滞血脉，风热上扰清空，风湿阻遏清阳，皆可致头痛。内伤头痛多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。脑为髓海，依赖于肝肾精血和脾胃运化而来的精微物质的充养。肝主疏泄，喜调达，若肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍，可致头痛；或因肝肾阴虚，肝阳偏亢导致。肾主骨生髓，脑为髓海，房劳过度和先天禀赋不足可致肾精亏虚，无以生髓，髓海空虚导致头痛。脾胃后天之本，气血生化之源，倘若脾虚可致气血亏虚，清阳不升，头窍失养而致头痛；或脾失健运，痰浊内生，清窍被蒙而致头痛。久病入络，气血瘀滞，脉络不通可致头痛。《医宗必读·头痛》：“雷头风，头痛而起核快”。可见偏头痛的发病特点：头痛暴作，痛势急剧，一侧头痛，或左或右，可反复发作，经年不愈，痛止如常人。关于偏头痛的病因病机，现代医家有各自的见解：张辉锋[5]认为“风、火、痰、瘀、虚”为偏头痛主要致病因素，病机为脉络痹阻而致神机受累，清窍不利，病位在脑，与肝、脾、肾三脏有关；丁元庆[6]则指出偏头痛在急性期病机以风、火、痰、寒等标实为主，而在缓解期以肝脾肾等脏腑功能失调和本虚为主；杨洪军等[7]认为肝失疏泄是偏头痛的发病基础，气机失常是始动因素，气血逆乱、络脉失和为病机关键；孔立教授认为：所谓“不通则痛，不容则痛”，是故脏腑失调、气机逆乱为本病的基本病机。

辨证特点

辨外感与内伤，外感头痛属实证，起病急，痛势剧，兼见发热、恶寒或恶风、舌淡苔薄，脉浮；内伤头痛，以虚证或虚实夹杂证为多见，虚者是指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指六淫外邪、痰饮、瘀血等阻滞。就六经辩证来说，头为诸阳之汇，手足三阳经皆循头面，厥阴经亦上汇于巅顶，太阳头痛，头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部和眉棱骨等处；少阳头痛，在头两侧；厥阴头痛在巅顶，或连目系。

治疗原则

根据虚实辨证而言，虚则补之，实则泻之。外感头痛属于实证，以风邪为主，治疗主以疏风散邪为主。内伤头痛者多以虚实夹杂为多见，其虚实的主次、缓急各不相同，故治疗时应当有所兼顾。根据六经辨证来说，依据头痛的部位和特点，辨经施治。虚实辨证与六经辨证相结合，方可更加准确地把握患者的证型，准确治疗。孔立教授善用疏风通络止痛，平肝潜阳、熄风，燥湿化痰，养阴补肾，活血化瘀等治法对症治疗。

对症治疗

1　疏风通络止痛

头为清阳之府，诸阳之汇，外邪侵袭，清阳不运，脉络不通，可致头痛起病急，疼痛较剧，痛连项背，多以掣痛、跳痛为主，舌苔薄白，脉浮。孔立教授认为外邪入侵经络，扰乱清阳，气血受阻，不通则痛，遂以祛风解表、活血止痛为治则，方选川芎茶调散加减，方药：川芎、薄荷、荆芥、羌活、白芷、防风、清茶。方中川芎祛风活血之瞳；羌活擅治太阳经头痛、白芷擅治阳明经头痛、细辛擅治少阴经头痛；防风散头部风邪以疏风止痛；清茶上清头目、兼制约风药的温燥。若风热头痛，头胀如裂，风热恶风、面红目赤者，可见菊花，桑叶、蔓荆子以清热疏风止痛；若风湿头痛，头痛如裹、肢体困重者，可加苍术、厚朴、陈皮、以燥湿宽中；恶心呕吐者，加半夏、生姜以降逆止呕。

2　平肝潜阳熄风

肝阳上亢是导致偏头痛的常见原因。由于情绪急躁，导致肝气郁结，肝气旺盛，或肝肾阴亏，阴不敛阳致肝阳上扰神明引发头痛。肝阳上亢，气血随肝阳上冲头目则致头掣痛，伴双目赤涩，肝气郁结失于疏泄，心神不宁则急躁易怒，失眠或多梦；肝肾阴虚筋脉失养则腰膝酸软。阴虚生内热则见五心烦热，面部烘热，舌红，脉弦有力或弦细数。孔立教授以为肝肾阴虚，阴不敛阳，浮阳上越，气血上逆，是以平肝潜阳为原则，采用天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤、石决明、川牛膝、黄芩、栀子、槲寄生、杜仲、全蝎、地龙。方中天麻、钩藤、石决明潜阳熄风，黄芩、栀子以清肝降火，川牛膝活血利水，直折亢阳，肝肾阴亏，腰膝酸软者，可加槲寄生、杜仲，瘀血阻络，头部刺痛者，可加全蝎、地龙。

3　化痰降浊健脾

脾主运化水湿，若脾失健运，则痰湿内生，痰蒙清阳，清阳不升，浊阴不降产生头痛。头为清阳之位，浊阴上逆，上干清阳，滞留腠理，伏于膜原，则头部疼痛、昏胀，如蒙如裹；脾失健运，痰无以化，干扰气机，则胸腕痞闷、舌苔白腻；脑失清宁，则记忆减退。孔立教授治疗上选用半夏白术天麻汤加减，方药：半夏、陈皮、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子。方中半夏、陈皮和中化痰；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝熄风。若湿郁化热，口苦便秘，舌红苔黄腻，可加黄芩、竹茹。恶心呕吐明显，可加厚朴、枳壳、生姜。

4　补肾填精益髓

《证治准绳·杂病》：“下虚者，肾虚也，故肾虚头痛”。肾主藏精，肾精的盛衰影响着脊髓和脑髓的充盈。脊髓上通于脑，髓聚成脑，故有“脑为髓之海”的说法。因此若肾精不足，髓海空虚，脑失所养，则可以出现头痛，精神萎靡，思维迟钝等症状。孔立教授采用补肾填精益髓的方法，方选大补阴丸加减，方药：熟地、枸杞、女贞子、杜仲、续断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归。方中熟地、枸杞、女贞子滋肾补阴，杜仲、牛膝补益肝肾；龟板滋阴益肾；山萸肉养肝益精；山药、当归、白芍补益气血。若肝肾阴虚，虚火上炎者，头痛而晕头面烘热，时伴汗出，加知母、黄柏；若肾阳不足者，症见头痛畏寒，面色晄白，四肢畏寒者，可加附子、干姜、肉桂。

5　活血化瘀通络

久病入络，血行受阻，瘀血内生，气机不畅而致头痛。脉为血之府，以通为用，血行郁滞，气机不通，不通则痛，可见：头刺痛、失眠、心悸，精神不振，面唇紫暗，舌有瘀斑，脉涩。孔立教授以活血化瘀通络为原则，方选通窍活血汤加减，方药：川芎、赤芍、桃仁、红花、白芷、菖蒲、当归、地龙、全蝎。方中川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；白芷、菖蒲通窍理气；当归养血活血，地龙、全蝎活血通络。身疲乏累，少气自汗者，可加黄芪、党参益气活血；畏寒肢冷者，可加桂枝、附子。案例分析

某女，42岁，2015-9-12号初诊，自述有20余年偏头痛病史，每周发作1-2次，每次持续6-7h，发病时头痛欲裂，前额胀痛，且伴有恶心欲吐，用止痛药无明显效果，曾在济南某市级医院诊为“神经精神性偏头痛”，经过30多天治疗后无明显效果，前来求诊。平素眠差，多梦易醒，舌暗，脉弦。平时工作压力大，情绪易激动。行化验、颅脑CT检查示：均无明显异常。孔立教授根据辩证论治，结合患者平时生活工作日常，认为其由于工作压力和精神因素致使肝失疏泄，气行受损，血行不通，且耗伤肝阴，阴不敛阳，上扰清阳所致，治当以平肝敛阳，疏肝养阴，补气行血之法，拟中医汤药治疗方案为：当归20g，黄芪60g，清半夏12g，人参15g，桃仁15g，甘草20g，黄芩30g，红花20g，川芎20g，石菖蒲20g，香附20g，郁金20g，牡蛎30g，鸡血藤50g，草决明30g，龙骨30g，丹参50g，日一剂，服10剂。复诊：头痛减轻，发作次数减少，时有头晕，眠浅，脉弦缓，舌暗淡，余症如前。拟安神潜阳以候证，上方加夜交藤15g酸枣仁20g天麻20g。继服三周，患者诉几乎不再复发，至今无再犯。