晁恩祥抓主辨兼论治咳嗽变异性哮喘

　　晁恩祥，男，1935年生，主任医师，博士生导师，中日友好医院中医呼吸内科专业首席专家。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国“优秀中医临床人才研修项目”指导老师、中医药传承博士后合作导师、北京市第二届“首都国医名师”，享受国务院政府特殊津贴。擅长以中医、中药为主，中西医并重治疗慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、呼吸衰竭、流行性感冒及肺部感染性疾病以及中医内科、老年病、疑难病等。

　　中日友好医院教授晁恩祥是“首都国医名师”。他从医50余年，学验颇丰。创新“风邪”理论，继承“通法”理念，创立并发展了中医肺系病和急诊学科；针对“非典”、“甲流”等传染病，重视“温邪上受、首先犯肺”，提高了中医药在突发公共卫生事件中的作用；注重整体观念和辨证论治、治未病思想，倡导“调补兼施，扶正祛邪”，为诊治疑难病和老年病开拓了新途径。笔者在此仅简要介绍其从风论治咳嗽变异性哮喘经验。

　　溯本求源正名

　　咳嗽变异性哮喘（CVA）又称隐匿型哮喘或咳嗽型哮喘,是一种以咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘，在中医传统著述中未见完全对应之病名；对咳嗽近代多尊崇《景岳全书》辨外感和内伤之法治疗。但晁恩祥于临床中，观察到有一类咳嗽异于风寒、风热或风燥，仅见咳嗽，病性平和，具有风证特点，并从风论治，收得良效。

　　此病以咳嗽良久阵作，咽痒即咳，突发突止，连续咳嗽，剧则气促，无痰或痰少，咽中不适，苔薄白，脉弦浮为证，与风证似，故命名“风咳”。追根溯源，《礼记》载有“季夏行春令……，国多风咳”，至《诸病源候论》阐述十咳，“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”，其后方为寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳等；后世，明·秦景明《症因脉治》中亦有“伤风咳嗽，即咳嗽的一种，又称风嗽。”

　　晁恩祥认为“风咳”乃以咳嗽为主，多无痰或少痰。干咳可突然发作，出现阵咳、顿咳、甚至呛咳。亦或难以抑制的刺激性、挛急性咳嗽，或伴鼻塞、流涕、鼻痒或咽痒。痒即引发咳嗽不止；并因过敏因素，如冷风、油烟、异味、污浊空气等诱发，存在气道高反应性。结合目前西学，将“风咳”与咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽和变应性咳嗽等病名相链接。

　　衷中参西释理

　　西医认为CVA无明显喘息、气促、哮喘等症状或体征，但有气道高反应性，主要表现为刺激性干咳，夜间为主。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽，治疗以糖皮质激素联合支气管舒张剂，常规抗感冒或抗感染治疗无效。

　　中医有“医者，意也。”指一种思维思无定式；同样，医无门户，应以开放包容之心态加强知识储备，或有“神来之笔”的效果。

　　晁恩祥认为任何医学必须在实践中积累，医学学术理论发展不是独立的，目前中医学吸收现代医学检测手段是非常必要的，这不仅可深化对疾病的认识，理化检测指标可作为中医四诊的延长，还为中医学辨证论治提供可参考的客观依据，利于总结探讨中医诊治规律。

　　这好比点校书籍，可参考的版本越多，校出的东西越可信。在学习古籍文献时，西医也可作为一种“点校版本”用。可以借鉴西医哮喘的病理生理和中医皮肤病治法治则，总结风邪犯肺的病机治法。

　　他认为：阵咳、咽痒、气急是本病主症，具有阵发、痉挛之特征，常猝然发作，骤然而止，体现了“风邪之为病，善行而数变”和“风盛则挛急”的特点。“风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急”是本病核心病机，当从风论治，并制定了“疏风宣肺，缓急止咳”的治法。

　　《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”本病常有外感史，外感诸症缓解，唯咳嗽难愈，风邪犯肺也。本病凌晨及夜间加剧的特点，正如《灵枢·风论》所说：“肺风之状，多汗恶风……时咳短气，周日则瘥，幕则甚。”

　　痒是本病的另一主症，咽痒即咳，难以抑制，体现了“风邪为患可致瘙痒”的特点。本病常因过敏因素而诱发，此为风邪犯肺，肺卫失顾，外邪侵袭所致。同时，多兼患过敏性鼻炎、湿疹等，或过敏体质，且症状轻重程度常与咳嗽发作程度及轻重共进退，中医多从风论治此类变态反应性疾病，亦佐证本病发作与风邪相关。

　　抓主辨兼论治

　　本病多反复发作，时轻时重，遇诱因触发或春、冬季加重。晁恩祥提出“抓主症，找共性，提炼核心病机”和“辨兼证，知标本，治病更防病”之理论。

　　本病发作时，阵咳、气急、咽痒，需“疏风宣肺，缓急止咳”。“风为百病之长”,《临证指南医案》中就有“若因风者，辛平主治，若因寒者，辛温散之”。

　　《证因脉治》在言及风邪伤肺时提出：“治宜疏风宣肺止咳”，但也常见夹寒热燥邪，而病患体质亦有差别，需据兼证表现，治随证出。

　　如风邪兼热象者，咽中痒且少许黏痰不易咯出，或咯少量黄痰，酌加少许清化之药；兼有寒象者，少痰遇冷风咳剧，咽痒，可加适量辛温之品；兼燥者，咽干少痰，或肠燥便干，则宜适加养阴生津之品。

　　因该病稍有刺激即咳剧痒烈难止，故“急则治标”，缓急收敛能获奇效；反复咳嗽，久病入络，尚需活血，“金水相生”，咳久及肾，“缓则治本”，调补肺肾，预防发作。

　　晁恩祥遵先贤吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”，用药强调轻灵宣动，力求因势利导，调肺气、驱外邪，使肺之宣发、肃降功能恢复，病则自愈。并临床提炼总结苏黄止咳方如下：炙麻黄、杏仁、紫菀、苏子、苏叶、牛蒡子、炙杷叶、前胡、地龙、蝉蜕、白芍和五味子。在此基础上，又指导研发了“苏黄止咳胶囊”。

　　方中麻黄、地龙皆治咳喘圣药，一温一寒，一宣一降，相得益彰；蝉蜕体轻性浮，入肺肝经，与前药配伍，加强疏散内风；地龙、蝉蜕虫药物合用，增强解痉之效；苏子降气，苏叶散风，二药合用，降中有散；牛蒡子疏风止咳利咽止痒；“肺欲收，急食酸以收之”，五味子和白芍，酸甘化阴，润肺止咳，能疏缓气道之高反应状态。

　　方以酸敛之药与辛散之品相互配伍，既无敛邪之弊，亦可制约辛温燥烈之性，一散一敛，相反相成；杏仁、紫菀、前胡、杷叶四药，升降同施，寒温并用，尊肺脏生理本性，顺其功而悦其性；全方共奏“疏风宣肺，缓急止咳”之功效。

　　同时，晁恩祥还强调“顺其性而治”，咳嗽本为机体驱邪外达之反应，不可一味止咳，宜顺性助之，本病风邪犯肺、肺失宣降而咳，故疏风宣肺，助其不足，贯穿“以风论治”始终；机体驱邪外达，相争太过，气道挛急，稍加酸敛，抑其有余。

　　其次，风易兼寒，寒则闭肺，治以辛温，故或见热象，亦不可太过清肺，以防寒凉遏肺。

　　再者，本病干咳，非津伤肺燥，乃因肺失宣发，不可妄投滋腻。然风为阳邪，日久伤阴，可酌加养阴生津。亦有病患痰嗽，切勿专注于痰，因痰为标，而本在风，肺失宣降，动嗽成痰，可加辛散，宣散风寒，肺复宣降，痰自除也。

　　本病处方用药不外散与收、升和降、温同清之间动态平衡，以辛平为期。此间深意，需细细品味，深深思悟，方可灵活运用，效如桴鼓，能于此处学养兼到，则是大家法脉。