阴不足 润降失常案

  贲门失弛缓症是食管运动功能障碍性疾病，是由于食管下段神经肌肉功能不良引起，以食管缺乏蠕动和下食管括约肌（LES）松弛不良为主要特征，在1674年由托马斯威廉斯爵士首次提出了本病。其病因不明，主要是与病毒感染、精神因素、神经因素、遗传等有关。临床表现为吞咽困难、食物反流、呕吐、消瘦、胸痛等。辅助检查，食管钡餐检查可见贲门鸟嘴样狭窄和食管扩张，LES压力测定显示静息压力增高，吞咽引起的反射性LES松弛失调、减弱或消失。临床治疗主要是针对LES，解除该部位的狭窄、缓解症状为目的。本病临床并不多见，但治疗颇为棘手。

  根据贲门失弛缓症吞咽困难的临床特征，沈舒文认为当属于中医“噎膈”“反胃”范畴，其病理特征以痰、气、瘀、虚为主；主要病机在于胃失润降，痰气郁结。病变初期以气郁痰阻、润降失常，治疗以行气化痰、润降胃气为主；久则胃阴亏虚，脾气受损为本，痰气凝结为标，治疗以补气养阴、开泄结滞、标本兼治。治疗始终贯穿润降胃气，促进胃的纳谷进食。

  胃阴不足，润降失常案

  靳某，男，13岁，陕西省咸阳市某中学学生。

  2011年8月15日以“间歇性吞咽困难2年，加重3月”为主诉就诊。患者2年前无明显原因出现吞咽困难、反食，伴见胃脘泛酸，症状反复发作，遂在第四军医大学西京医院检查，确诊为“贲门失弛缓症”。住院行球囊扩张术治疗后，咽食通畅后出院。出院3月来，上症逐渐加重，间歇性吞咽困难、下咽食物时需要饮水方才下咽，偶有泛酸、口苦，口干思饮，纳差，消瘦明显，舌淡红，苔白，脉细数。

  中医诊断：噎膈。

  辨证：胃阴不足，润降失常。

  治法：润降胃气，化痰降逆。

  方药：生晒参10克（另煎），麦冬10克，北沙参15克，石斛12克，半夏10克，旋覆花10克（包煎），苏梗8克，枳壳15克，沉香4克(后下)，香橼皮12克，刺猬皮15克，陈皮10克，炙甘草3克。6剂，水煎服，日1剂，分早晚2次口服。

  二诊（2011年8月22日）：自诉症状明显缓解，原来每次吃饭需饮水下咽食物，现已经好转，食纳较前明显改善。唯吞咽食物较慢，伴见口苦、口干思饮，舌淡红，苔黄腻，脉弦数。治疗有效，守法调药：生晒参10克（另煎），麦冬10克，石斛12克，玉竹10克，半夏10克，瓜蒌12克，苏梗12克，佛手10克，旋覆花10克（包煎），枳壳15克，香橼皮12克，白豆蔻5克(后下)，陈皮10克。12剂，水煎服，前6剂分早晚2次服，后6剂隔日服。

  三诊（2011年9月6日）：自诉咽食困难基本消失，食量增加，口稍干，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。治疗有效，守方调药，上方去白豆蔻，加沉香4克(后下)。2月后见其母，得知患者进食正常，体重增加，未再复发。

  肝郁痰结，胃失润降案

  刘某，男，52岁，陕西省咸阳市孔家寨人。

  2013年6月16日初诊，患者以“间断性咽食困难1年”为主诉前来就诊。患者1年前由于“生气”后逐渐出现饮食下咽困难，时轻时重，近2个月咽食需要站立仰头，进食需要水冲才可下咽。在西安等医院住院检查，诊断为“贲门失弛缓症”，行球囊扩张术以及服用西药治疗，症状无明显改善。现症：咽食困难，进食时仍需站立仰头，水冲食物，咽部有异物感，胃脘胀满，呃逆，睡眠时偶有食物反流，困倦乏力，口干咽燥，大便先干后稀，失眠多梦，情绪低落，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。

  中医诊断：噎膈。

  辨证：肝郁痰结，胃失润降。

  治法：疏肝化痰，润降胃气。

  方药：柴胡10克，玫瑰花10克，黄芪30克，生晒参10克（另煎），白术15克，升麻6克，半夏10克，旋覆花10克（包煎），威灵仙10克，川贝母5克（冲服），麦冬10克，沉香4克(后下)，代赭石30克（先煎）。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次口服。

  二诊（2013年7月1日）：咽食好转，进食时不用站立仰头，吃馒头时需要用水冲，面条可下咽，气下行感减轻，但是进食较慢，偶有胃内容物反流，口咽干燥，欲饥不食，舌红，苔薄白，脉沉细弦缓，守法治疗，调整方药：上方去柴胡、黄芪、升麻；加玉竹15克，白蒺藜12克，硇砂2克（研末冲服），炙甘草5克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次口服。

  三诊（2013年7月15日）：咽食困难明显好转，但进食缓慢，进食快时有噎塞感，气下行感消失，偶有食物反流于口，旋即又下咽。精神好转，大便正常，少寐，舌红，苔白厚，脉沉细弦缓。证属胃阴不足，痰气交阻。调整方药：太子参15克，黄精15克，麦冬10克，玉竹15克，郁金12克，枳壳15克，佛手15克，旋覆花10克（包煎），半夏10克，海藻20克，威灵仙20克，苏叶10克，瓜蒌12克，沉香4克（后下）。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次口服。

  四诊（2013年7月29日）：进食下咽困难基本消失，口干咽燥消失，反流消失，少寐多梦，舌红，苔薄白，脉沉细缓。之后用二诊方先后服用12剂，咽食困难消失。

  按“胃主纳谷，以润为降”，根据本病主要临床表现，其病机特征为“胃失润降，纳谷受阻”，故而将润降胃气、促进纳谷作为基本治法贯穿于整个治疗过程中；有不少患者咽部有异物感，斯为痰气结滞，影响到胃之纳谷，治当兼化痰降气，如上述验案。本病日久不愈，食少、消瘦，必有脾气虚弱。胃主纳降有赖于脾气升运，欲降胃进谷，先升运脾气，故验案中又常配伍黄芪、白术、升麻等补升中气的药物，降胃和升脾同用，调理中枢。

  贲门失弛缓症和食管癌都属于中医“噎膈”的范畴，治疗方面同中有异，具体而言，两者都有气阴不足，润降失常，邪气结滞；但是食管癌之邪为痰湿毒瘀结成癌瘤，治疗过程中当补虚扶正，破毒瘀之实结；贲门失弛缓症的邪结多以无形之痰与气结滞，润降失常为主，治疗以化痰行气、润降胃气即可。治疗具体药物方面，痰气结滞可用威灵仙消痰开郁，如《唐瑶经验方》治疗噎膈气方就使用威灵仙；硇砂善治噎隔反胃，如《医方类聚》古方加味平胃散就使用此两味药物治疗噎膈反胃。