肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症,继而坏死形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。可分为原发性肺脓肿和继发性肺脓肿,前者多与吸入有关,继发性肺脓肿以败血症引起的血液性肺脓肿较多见,也可来源于邻近脏器的直接侵入。病程超过3个月,迁延不愈者为慢性肺脓肿。本病属中医学之“肺痈”。
辨治方药
中医认为,肺脓肿(肺痈)形成的病因病机主要为邪热壅肺,酿生痰瘀,形成痈脓。早在东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》中,就已明确指出该病之成因为“风舍于肺……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。现在通行的中医教材中,根据本病发生发展的全过程,一般分4期辨治本病:
初期(风热袭肺):治宜疏风散热,宣肺化痰,银翘散加减;成痈期(瘀热内结):治宜清热解毒,化痰祛瘀,《千金》苇茎汤加味;溃脓期(血败肉腐):治宜清热解毒,化瘀排脓,《千金》苇茎汤合加味桔梗汤加减;恢复期(正虚邪恋):治宜益气养阴。扶正托邪,《济生方》桔梗汤加减。
实际上,肺脓肿(肺痈)之形成,不外热邪壅肺,酿生瘀痰,腐蚀成脓。笔者从临床实践来看,一般已确诊为“肺脓肿”的患者,都已是“成脓期”或“溃脓期”了。因此,临床中医治疗的肺脓肿的主要方法,离不开清肺泻火,化瘀排脓。只是根据辨证,倘有表邪未尽者,或肺气不宣者,或正气不足明显,适当加减而已。
基本方药:鱼腥草30克,黄芩15克,芦根30克,冬瓜仁25克,薏苡仁30克,桃仁10克,柴胡10克,桔梗10克,甘草6克。
方药分析:鱼腥草、黄芩、芦根,清肺泻火;冬瓜仁、薏苡仁、桃仁,化浊行瘀;桔梗、甘草,祛痰排脓;柴胡既可疏达表邪,又可发散郁火。
临床加减:兼表寒证者,选加羌活、荆芥、麻黄;咳喘证,加麻黄、杏仁;热势重者,选加生石膏、蒲公英、黄连、知母等;瘀热重而咯脓血多者,选加败酱草、金荞麦、丹皮、赤芍等;咯吐血多者,加阿胶、侧柏叶、三七粉、白芨等;咯吐痰浊多者,选加清半夏、贝母、葶苈子、桑白皮等;胸痛著者,加瓜蒌、郁金;咳痰脓出不畅者,加皂角刺;大便秘结者,加生大黄;气虚明显者,选加黄芪、党参、山药;阴血亏虚者,选加生地、当归、沙参、麦冬。
验案举隅
龙某,男,57岁,2010年10月10日初诊。
患者主诉咳嗽、气喘、胸痛、咯吐脓血痰1月余。患者咳嗽、气喘、痰多、胸闷反复发作一年余,近因发热、咳嗽、咯吐脓血痰,在当地诊所中西医治疗10余天,无效,即往某大医院住院治疗,诊为肺部感染、肺脓肿、膈下脓肿,经过住院治疗20余天后,虽发热减轻,但其他主症未见明显好转。患者现咳嗽,咯吐脓血腥痰,胸痛,胁痛,动则喘促气短,阵发烦热,口苦咽干,纳差,精神委靡,二便可,面色灰暗,形体消瘦,舌苔黄厚而腻,脉弦滑。胸部X线片示左侧胸部见大片浓密阴影,胸膜增厚,印象为慢性肺脓肿、脓胸。
辨证:热邪壅肺,瘀痰互结,酿生痈脓。
治以清肺泻火,祛痰排脓,理气化瘀。
方药:冬瓜仁30克,薏苡仁30克,蒲公英30克,鱼腥草30克,芦根20克,黄芩15克,桃仁10克,柴胡10克,枳壳10克,桔梗6克,甘草6克。7剂。每天1剂,水煎,分两次口服。
二诊(10月17日):咳吐血痰减少,已无烦热,胁痛等症明显减轻,精神面貌好转,但咳吐腥臭脓痰仍多,气喘,胸痛,大便干燥,舌苔黄腻,脉弦。方药已见疗效,但须进一步增强祛痰排脓和宣肺平喘的效能,续与原方加减。
方药:柴胡10克,法半夏10克,苦杏仁10克,皂角刺10克,冬瓜仁30克,败酱草30克,薏苡仁30克,鱼腥草30克,黄芩15克,全瓜蒌15克,麻黄6克,桔梗6克,甘草6克。7剂。
三诊(10月24日):服药2剂后,即咳吐出大量腥臭脓痰,随即胸次豁然宽松,咳喘渐次平息。现脓血痰已除,咳喘明显减轻,咯痰清稀微黄,尚余少许腥味,大便通畅,食欲增加,面色已有光泽,已能自行上下楼梯,走2、3里路程,但易疲乏,心悸,口干渴,舌苔薄黄微干,脉弦细。续与清肺化痰以清余邪,益气养阴以扶正气。
方药:黄芪20克,冬瓜仁20克,党参15克,山药15克,麦冬15克,薏苡仁15克,黄芩10克,桃仁10克,陈皮10克,蒲公英30克,法半夏6克,甘草6克。
上方加减,先后服用14剂后,诸症痊愈。
按:本例患者诊断为肺脓肿、脓胸,属中医“肺痈”范畴。该患者病已月余,痈脓久蓄不解,气滞血瘀不畅,故初诊时,即以千金苇茎汤合桔梗汤加味,以清肺祛痰,化瘀排脓,理气疏肝。二诊时,虽药已见效,病势稍减,气机已畅,但痈脓仍蓄结胸肺,大势未去,故于初诊方中减去行气疏肝等药,加皂角刺、败酱草,配合桃仁、冬瓜仁、桔梗等,以增强散瘀溃坚、排脓解毒的功效;加瓜蒌、半夏及三拗汤,以祛痰散结、宣肺平喘,果然取得速效。其中桃仁、皂角刺、败酱草等活血散瘀、溃坚排脓的作用很重要。唐容川《血证论》:“痈脓之病皆由血积而成”,“气蒸血则腐化成脓”。因此,对于久治不愈的痈脓诸症,在辨证论治的基础上,加重具有活血化瘀,溃痈排脓作用的药物,往往能起到事半功倍的效果。
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