冯慧1，唐赛雪2，丁元庆2(1．山东中医药大学第一临床医学院;2．山东中医药大学附属医院)
摘要:目的:基于中医传承辅助系统软件，分析丁元庆教授治疗痰热不寐的用药经验。方法:收集丁元庆教授治疗痰热不寐的病案，采用关联规则apriori算法、复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法，确定处方中各种药物的使用频次及药物之间的关联规则，分析丁元庆教授治疗痰热不寐的用药经验。结果:对筛选出的542个处方进行分析，确定处方中药物的使用频次、药物间的关联规则，挖掘出14个核心组合和7组药队。结论:丁元庆教授治疗痰热不寐经验丰富，多采用清热化痰，开郁理气，滋阴润燥，宁心安神之品。中医传承辅助系统对于挖掘名老中医临床经验具有重要实用价值。
关键词:丁元庆;痰热不寐;关联规则;聚类算法
丁元庆教授是首批全国优秀中医临床人才、山东省名中医药专家、齐鲁伤寒流派代表性传承人、国家级名中医药专家卢尚岭教授学术继承人、山东中医药大学中医内科教研室教授、山东省中医院脑病科主任医师、山东省中医药重点学科伤寒学学科带头人。丁元庆教授临床经验丰富，长于脑病诊治。本研究收集、整理丁元庆教授治疗痰热不寐处方，借助中医传承辅助系统软件，采用关联规则Apriori算法、复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法，分析处方中药物的使用频次及药物之间的关联规则、处方规律，以探讨丁元庆教授治疗痰热不寐的用药经验。
1资料与方法
1．1处方来源与筛选
本研究以2006年1月—2014年11月丁元庆教授在山东中医药大学附属医院脑病科门诊出诊处方为来源进行筛选，以《中医内科学》教材［1］不寐主要症状及丁元庆教授辨证为评判标准，共筛选丁元庆教授辨证为痰热证的不寐处方542首。
1．2分析软件
“中医传承辅助系统(V2．5)”软件，由中国中医科学院中药研究所提供。
1．3处方的录入和核对
将上述筛选后的处方录入“中医传承辅助系统(V2.5)”。录入完成后由双人负责数据的审核，以确保数据的准确性。通过“中医传承辅助系统(V2．5)”软件中“数据分析”模块中的“方剂分析”功能，进行用药规律挖掘。
1．4数据分析
1．4．1频次统计分析将痰热不寐方剂中每味药的出现频次从大到小排序，并将“频次统计”结果导出。
1．4．2组方规律分析“支持度个数”(表示在所有药物中同时出现的次数)分别设为108(支持度为20%)、163(支持度为30%)，置信度为0．6，按照药物组合出现频次从大到小的顺序进行排序，点击“规则分析”分析所得的规则。
1．4．3药队分析首先进行聚类分析(核心算法包括改进的互信息法［2］、复杂系统熵聚类［3］)，在聚类分析前先选择合适的相关度和惩罚度，然后点击“提取组合”按钮，发现新组方(药队)(基本算法是无监督的熵聚类［4］)，并可以实现网络可视化展示。
2结果
2．1用药频次
对丁元庆教授542首痰热不寐处方中的药物频次进行统计，使用频次高于50的有36味药，使用频次前五味分别是竹茹、夏枯草、川贝母、郁金、麦冬，见表1。
3讨论
不寐是临床最常见的睡眠障碍。痰热不寐临床表现为入睡困难、眠浅易醒，醒难再寐，多梦，早醒，醒后疲乏等。痰热体质临床常见［5］，其人往往素嗜肥甘醇酒厚味，运动不足，平日可见面部油垢，身重困倦，或睡眠打鼾，心烦急躁，容易口苦口干，或易生痤疮粉刺，大便黏滞或燥结，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。张介宾在《景岳全书·不寐》指出:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”痰热已成为不寐的常见病理因素。本研究发现，痰热不寐临床多见于青中年，以男性居多(男性患者310位，女性患者232，男女比例1．3362∶1)，多具嗜食肥甘、吸烟饮酒等不良生活习惯。
关于不寐病机，《景岳全书》提出不寐“一由邪气之扰，一由营气不足耳。”丁元庆教授认为，现代人多饮食不节、烦躁易怒等。饮食失节，伤及脾胃，或气化失司，津布失常，或宿食内停，水湿留滞，酿生痰热;肝失疏泄、心气郁结，气郁则湿不化，湿郁则生痰，痰湿郁久则化热;此外，气候变暖、吸烟饮酒等亦是火热的使动因素，皆可炼湿成痰，痰热遂生。故痰热之邪，多源于中焦运化失司，责之肝胆疏泄失常，或郁伤于心气。或痰郁化热，或热结痰阻，终致痰热互结的病机特点。痰热内结，阻滞气机，妨碍气化，扰乱心神;痰热壅滞脾胃，升降逆乱，胃不和则卧不安;痰热郁结，扰乱胆府清净而不得眠;痰热循经上炎，扰乱神明，神不安则不寐;痰热甚而伤阴，阴不敛阳而不寐。故痰热为不寐的重要病理因素。痰热起于无形之气。人身之气，顺行则和，郁则津布失常，甚则化火灼津，痰热随生。痰热蕴结，伤阴耗气是痰热不寐发病过程中常见的病机变化。《景岳全书》曰:“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病津液败，而血气即成痰涎。”痰热内结，津液必亏;痰阻气化，津液不布;热结津伤，阴虚内燥。《丹溪心法》曰:“善治痰者，不治痰而治气。”丁元庆教授提出，治疗痰热不寐组方当以化痰清热为主，开郁理气、滋阴润燥为辅，兼用宁心安神之品。
本研究应用中医传承辅助系统软件，借助关联规则和聚类算法分析丁元庆教授治疗痰热不寐的用药经验，所得上述用药规律相对切合丁元庆教授诊治本证的思想。经过关联算法分析，提炼出丁元庆教授治疗痰热不寐常用的药物有竹茹、夏枯草、川贝母、郁金、麦冬、黄连、竹叶、丹参、珍珠母、牛膝、瓜蒌、清半夏、酸枣仁、天麻、茯苓、泽泻、陈皮、栀子等，这些药物多具有清热化痰、开郁理气、滋阴润燥、宁心安神之功，切合痰热内壅，扰神伤阴之病机变化。
常用药对分析:①竹茹－夏枯草:竹茹在丁元庆教授治疗痰热不寐处方中最常用。竹茹，味甘，性微寒;归肺、胃经。丁元庆教授常言:竹茹能以“以竹之脉络通人之脉络”，其甘寒性润，可清热开郁，通络化痰。《本草汇言》曰:“清热化痰……此药甘寒而降，善除阳明一切火热痰气为疾，用之立安。”《医学入门》言其“治虚烦不眠”。竹茹善于治痰、治气、清热和中，合于治痰热之法，因而常用。夏枯草味苦、辛，性寒，归肝、胆经，功能清肝泻火、散瘀消痰。两药合用则清热化痰、疏肝利胆、宁心安神，对肝经热盛，痰火内扰者尤为适宜。②川贝母－郁金:川贝母味苦、甘，性微寒，归肺、心经，清热开郁，化痰降逆，偏重气分。《药鉴》曰:“辛能散郁，苦能降火，故凡心中不和而生诸疾者，皆当用之。”郁金味苦、辛，性寒;入肝、心、肺经;能开郁散结，凉血活血，清心安神，偏于血分。两药合用，开郁理气，化痰清心，舒心怡神。当代社会，工作、生活压力颇大，以致痰气郁结化热诸病证，用此二味其效颇佳。③竹茹－黄连:竹茹甘寒，清热化痰，和中降逆，亦善理气;黄连苦寒，清热泻火，清心和胃，宁心安神。合用则善于清心中火热，除中焦痰热、湿热，对痰热中阻，胃气失和之不寐最佳。然因黄连其性苦燥，易于伤阴，丁元庆教授多只用6～12g，谓化痰清热必当节苦慎燥，以防伤正［6］，诚如《先醒斋医学广笔记》所言:“治痰先清火，清火先养阴，最忌燥剂。”④夏枯草－川贝母:二药开郁散结，清热化痰，泻火安神。为痰热不寐，偏于心肝热盛者首选。⑤竹茹－川贝母:二物开郁理气，和中化痰，清热安神，对痰热壅滞，心胃不和，胀满窒闷者最当。⑥夏枯草－珍珠母:珍珠母，秉寒水之性，其味咸、性寒。《中国医学大辞典》曰:“此物兼入心、肝两经，与石决明但入肝经者不同，故涉神志病者，非此不可。”功能平肝熄风，镇惊安神。与夏枯草配伍，则清肝凉肝，化痰安神，对痰热不寐而肝经热盛者最为得当。⑦竹茹－麦冬:二物甘寒质润，和中化痰，清热宁心，养阴安神，适宜于痰热伤阴，心胃不和者。⑧竹茹－竹叶:竹叶甘淡而寒，清热、降火、宁心、安神。与竹茹为伍，则长于清热化痰，清心安神，和胃安中，且甘寒无伤阴之虞。竹茹、竹叶合为一方，丁元庆教授名之二竹方，为治疗心胃痰热、郁热之效方。如热重则竹叶为主，清热除烦，化痰安神;痰重，则竹茹为主，清化痰热，清心安神;痰热在上焦，竹叶为主;痰热在中焦，竹茹为主。以上诸药用于痰热不寐，多有化痰清热之力，且各具所长，合用能化痰清热，宁心安神，合于痰热不寐之病机。丁元庆教授临床依据具体病症特点灵活选用，将清热化痰与开郁理气、滋阴润燥、宁心安神之品巧妙配伍，俾火降则痰清，气行则痰化，热去则神安，阴充则神藏，邪去神安其寐酣然。
基于无监督熵层次聚类的算法得出的7个新药队，分析其潜在配伍规律，相对切合临床痰热致病或兼加邪气致病的不寐伴随症状用药规律。P1药队:主要针对痰热损伤心血，血虚便秘，肠燥生风，或伴见痔疮发作者。用竹茹、竹叶清热化痰;当归养血安神;秦艽祛风化浊，善祛肠风，《药性解》谓其:“主骨蒸肠风泻血，活筋血，利大小便”;槐角清热泻火，凉肝润肠。P2药队:痰热内结，妨碍阳气，导致神机不振，心境郁抑。白芍、桂枝具有调和营卫，宣通阳气之用。麦冬、百合皆甘寒而养阴生津，清心安神;天麻调肝、通血脉、镇静安神，配伍则收养血柔肝、祛风化痰、镇静安神之功。P3药队:主要用于痰热阻络，妨碍气机，痹阻络脉，不寐伴头痛者。用菊花疏达气血，配白僵蚕祛风止痛，化痰散结;川贝、郁金、黄连清热开郁，化痰安神;白茅根清透散热，凉血清心，《本草正义》谓其“寒凉而味甚甘，能清血分之热，而不伤干燥，又不粘腻，故凉血而不虑其积瘀。”诸药合而能通络止痛，清心安神。P4药队:多用于肥胖之痰热不寐。痰热湿热最易下注广肠，导致痔疮、便秘。用紫草凉血化瘀，通利二便，配秦艽、槐角祛风散热，凉肝润肠;制何首乌养血润肠，《药性解》言其:“散痈肿，疗五痔，止肠风”。合用对痔疮便秘颇为适宜。P5药队:用于痰热化风证。牛膝、珍珠母、夏枯草能平肝泻火，逐瘀化痰，镇静安神，对痰热化风，不寐伴见眩晕、头痛者最为对证。P6药队:由苓桂术甘汤加减化裁而来，用于痰热扰心轻证。用茯苓、炙甘草和中化浊，宁心安神;栀子清心泻火;桂枝通阳、行气、利水;泽泻以其降泄之性，降气引火下行，兼能祛湿化痰、益气养阴［7］为丁元庆教授临床治火治气常用之品。诸药合用，对于痰热夹浊，扰乱心神，不寐、心烦、健忘尤为适宜。P7药队:为痰热中阻，胃气失和，腑气不通，特别是肥胖患者首选。大黄味苦，性寒，可荡涤肠胃，泻热降浊;清半夏辛温，辛能开能散，可理气开郁，燥湿化痰，和中降逆;茵陈清热燥湿，疏肝利胆;炒莱菔子与泽泻俱有通泄之性，可降气化痰，消食除胀。诸药配伍，苦降之中兼辛散生发，降中有升，俾气机通畅，湿去痰化，热去腑通则诸症自愈。
总之，丁元庆教授认为痰热不寐的治疗重在祛邪以和阴阳，标本兼治，辨证与辨病相结合是关键。最忌不论邪正虚实，只求安神，形成安神药物的堆砌。本研究基于中医传承辅助系统平台开展丁元庆教授用药规律数据挖掘研究，获得了丁元庆教授治疗痰热不寐最常用药物、药对、核心组合等信息，为深入学习、挖掘、传承丁元庆教授痰热不寐证治经验提供了重要的技术与方法。需要指出，根据关联规则和聚类研究得到的组方规则、核心组合和新药队等来自临床实践，以其具有实践基础，只要以中医药理论为指导，结合处方者的用药经验与学术思想就可以做出符合临床实践的解释，为临床用药提供理论支持。对于名老中医个人临床处方用药经验的总结，数据挖掘方法具有较好的可行性，只要研究者能以中医药理论为指导，熟悉老中医的学术思想、熟悉药性理论，结合实践综合分析，能够获得较为可信的结果。研究结果表明，中医传承辅助系统为深入分析、挖掘名老中医个人经验提供了良好的平台，具有推广和应用价值。
参考文献
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