温阳运脾治疗萎缩性胃炎伴肠化

  首届国医大师路志正教授，当代脾胃病大家，对临床各种疑难杂症，多从脾胃入手，每获捷效。笔者有幸跟随路志正学习，现将本人学习的点滴体会阐述如下。

  脾胃之症，始则热中，终传寒中

  路志正认为，人体的阳气，如同阳光之于花草树木，是生命产生的原动力。脾胃居中，不仅为阳气的产生提供物质基础，同时也是气机升降的枢纽。所以，脾胃功能的正常与否，对于阳气的产生和运行起着至关重要的作用。脾胃在五行属土，土乃万物之母，以厚德载物，德者，神气也，为用，属阳；物者，有形之质，为体，属阴，德乃物的功能体现。对于脾胃而言，阳气如同釜底之薪，是脾胃腐熟水谷的动力源泉，为土之大德。而脾阴、胃津为物属阴，也可以说是脾胃功能的固态体现，但需阳气的温运才能释放其能量，发挥其功用。如果饮食不能节制，进食生冷，伤及脾胃阳气；或恣食肥甘厚味，加重脾胃负担，宿食积于胃中，早期多为湿食中阻，继而化热，酿成湿热，出现胃脘胀痛、反酸、烧心、呃逆、纳呆、口干口苦、大便黏腻排出不畅或便秘等症，日久不去，由实转虚，伤及脾胃阳气。正如《医学纲目》云：“脾胃之症，始则热中，终传寒中。”而温运中阳，可以使“中气轮转，清浊复位，否则阳衰土败，土湿水寒，水盛土湿，万物萧条”（《四圣心源》）。这在脾胃病的中后期、以及老年或体弱之脾胃病患者中尤为突出。所以，路志正认为：脾胃之德运昌盛，才能使其升降相因，燥润相济，纳化如常，则气血充盛，阴阳平和，万物生机盎然。

  脾胃贵运，运脾贵温

  随着西医检查手段的不断发展，很多临床医生忽略了中医四诊在疾病诊断过程中的重要作用，过度依赖西医检查手段和结果，胃炎、肠炎、溃疡、糜烂以及幽门螺旋杆菌感染等，皆以炎症对待，以苦寒清热解毒、抗菌消炎之品，如蒲公英、连翘、黄芩、黄连等，损伤脾胃阳气、戕伐其升发之性，致中焦虚寒，升清、运化无力，水湿停滞为病。故叶天士云：“太阴湿土得阳始运。”中阳不足，脾失健运，内不能运化水谷之湿，外又易感时令之湿，则寒湿内生，壅滞中宫，虚与湿、寒兼见。湿为阴邪，得温则化；脾为湿土，得阳则运。《名医方论》曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运。”温阳药味辛性温，能启动脾阳，醒脾燥湿，使中焦脾土阳气升发，脾气散精，则水谷精微得升，水湿得化。路志正在治疗慢性脾胃病时，常以培土建中，温运中阳为大法，佐以祛湿化浊，调其升降，以仲景理中汤为主方化裁。扶阳派医家郑钦安认为：“阳气若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，健脾伏土，使真火伏藏，才能命根永固。”充分表明脾胃贵运，运脾贵温。

  温阳不忘顾阴

  顾阴，包含二种含义。其一：脾胃主运化水湿，阳气为其动力的源泉，同时，亦离不开脾阴、胃津的濡润作用，所以选方择药，注意脾胃的燥润相济，宜温而不燥，补而不壅；其二：脾胃温运功能失常，水液不能敷布，水分过多或居地卑湿，就成为阴邪。阻碍人体阳气的运行，湿胜阳更微，从而出现湿邪弥漫三焦之症。在辨治时，温运脾阳，以化水湿，正如《临证指南医案·湿》华岫云注曰：“若脾阳不运，湿阻中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等渗泄之。……总之，肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症。”附子辛热纯阳，走而不守，用之则为附子理中，温运之力更强。湿性重浊黏滞，易阻气机，路志正常选用藿香、佩兰、苏荷梗、厚朴花、八月札等花、梗、叶类芳香悦脾，宣畅气机；脾胃阳虚，湿蕴日久亦可以化热，出现阳虚与湿热并见的症状，可在温运中阳的同时，酌情加入茵陈、黄芩、滑石、生薏仁、通草等祛湿清热之品；湿性重浊，郁久可成湿浊、湿毒，影响血脉运行，出现大便黏滞不爽，舌质暗滞，甚至导致癌前病变者，酌加醋莪术、石见穿、丹参、郁金、元胡、酒军、败酱草、乌梅等，化浊祛湿，通利血脉。总之，温运中阳不忘顾阴，先安未受邪之地，防患于未然。

  医案1温阳运脾治疗萎缩性胃炎伴肠化 

  贺某，男，69岁，已婚，北京市人，退休职工，2012年12月4日初诊。自述患慢性萎缩性胃炎多年，伴中度肠化，十二指肠球部溃疡，此前曾有胃出血3次。刻下：胃脘部发凉，口气秽浊，食欲尚可，眠差梦多，晨起眼睑水肿，矢气少，大便溏薄，日一次，小便正常。望之面部满布褐斑，唇暗，舌体中，质暗，苔薄腻微黄，脉缓中带有涩滞之象。胃镜：（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎，颈腺增生中度，中度肠上皮化生，间质淋巴组织增生。

  治法：温中健脾，疏肝和胃。

  处方：理中汤化裁。

  太子参15克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，泽泻12克，半夏曲12克，藿苏梗（后下）各12克，石见穿15克，八月札12克，炒枳实12克，当归12克，赤芍12克，怀牛膝15克，炙草6克。28剂

  二诊：药后睡眠改善，口气秽浊、胃脘发凉减轻，晨起面睑水肿，便溏，日一次，舌脉如前。

  分析：少见效机，脾阳略复，水湿停滞现象凸显，守法酌加运脾化湿之品。

  方药：生炙黄芪各15克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）8克，桂白芍15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，泽泻12克，建曲12克，炒谷麦芽各30克，炒枳实15克，藿苏梗（后下）各12克，石见穿15克，郁金10克，当归12克，炙草8克。水煎服，28剂。

  三诊：药后胃脘发凉进一步减轻，大便前段成形，后段仍溏，日一行，纳可，眠安，晨起眼睑水肿。舌质暗，苔白微腻，脉沉细小弦。

  分析：药后脾阳来复，虽气机渐展，但脉仍见小弦之象，易藿苏梗为茵陈，旨在舒肝解郁，利湿清热。

  方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，炒山药15克，砂仁8克，广木香（后下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，建曲12克，炒三仙各12克，炒枳实15克，石见穿15克，茵陈12克，郁金10克，炙草8克。水煎服，28剂

  四诊：药后胃脘发凉渐失，纳眠可，大便已成形，日一次，精神状态转佳，面色转润，仍晨起眼睑水肿。舌体中，舌质稍暗，苔薄白，脉沉细。

  分析：病情进一步好转。舌质稍暗，血络运行不畅，酌加活血行气和血络之品。

  方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，茯苓30克，炒山药15克，炮姜8克，砂仁8克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒枳实15克，郁金10克，石见穿15克，醋元胡12克，生谷麦芽各30克，半夏曲12克，建曲12克，炙草10克。水煎服，28剂。

  五诊：胃凉、晨起眼睑水肿渐失。刻下：口中偶有异味，纳眠可，大便成形略软，日一次。面色较前明亮，脉渐和缓。

  胃镜复查：肠上皮化生现象明显改善。病理：（胃窦）浅表性轻度慢性炎；食道刷片找霉菌：阳性。诊断：真菌性食道炎；十二指肠霜斑样溃疡；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。

  分析：病理见霉菌阳性、霜斑样溃疡等湿热熏蒸症状。酌加桃杏仁活血行气、半夏、黄连辛开苦降，黄连、乌梅配伍仿连梅汤之意以清热燥湿解毒。

  方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，莲肉15克，炒山药15克，干姜10克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）10克，半夏曲12克，炒三仙各12克，石见穿15克，炒桃仁9克，炒杏仁9克，黄连8克，乌梅10克，炙草6克。生姜1片，大枣2枚为引。水煎服，14剂。

  半年后随访，疗效稳定，大便成形。复查胃镜：肠上皮化生现象基本消失。

  体会患者年龄已近古稀，多年胃病，萎缩性胃炎伴有中度肠化，有胃出血病史三次，见有胃凉、便溏，晨起眼睑虚浮之症，且面色、唇舌皆暗，辨证属中焦虚寒，失于温运，致使水湿不化，凝涩呈浊，瘀滞日久，影响气血运行，已呈现恶化之象。路志正认为：患者虽有胃出血，但也不要被西医诊断吓到，急以温中固本，化湿浊，和血络之法。方用理中汤、参苓白术汤加味，温运中焦，黄芪、五爪龙、茯苓、莲肉、山药等健脾益气；茯苓、薏苡仁、茵陈、郁金清化湿浊，淡渗祛湿；半夏曲、炒三仙、建曲、谷芽等导滞祛湿，其中生谷麦芽升发清阳，舒肝助脾运；脾统血，肝藏血，慢性脾胃病日久往往影响脾络、肝络，患者已见肠化之气血壅滞，湿浊毒瘀阻滞现象，方中先后加入当归、赤芍、郁金、石见穿、元胡、桃杏仁等入血分，和血络，行瘀滞，此类药药性平和柔润，有行血之功，无燥血伤阴之弊。又见肝之病，当先实脾，脾虚土湿则肝木被郁，木气不达，反来侮土，故见脾胃病，不忘疏肝、柔肝、护肝，务在先安未受邪之地。诸药合用，温运脾土，疏肝和胃，清化湿浊，恢复升降之枢轴功能，依法加减化裁数月，复查胃镜，肠化现象基本消失。