腹痛腹泻不止 健脾消食清热化湿法

  健脾消食，清热化湿法

  黄某，男，58岁，住院号：102947，2009年12月24日诊。

  患者20余天前因肺重度炎症住市某院治疗，经治疗后好转出院。出院后2天患者自觉身体已无大碍，不听家人劝阻，食生冷水果及肉食，遂致腹痛腹泻不止，泻下稀水样便，病情几日来呈逐渐加重趋势，日泻下10余次，终致卧床不起，遂来我院治疗。入院症见：腹痛腹泻，泻后痛减，发热，神疲乏力，纳差，小便少，舌暗，苔微黄，脉滑数。中医查体：神清，少神，面色苍白，腹部压之痛。查血常规：白细胞：8.17×109/L，NEU%：82.7%，LYM%：7.7%。电解质示：K＋：3.7mmol/L，NA＋：129.1mmol/L。西医诊为急性胃肠炎。入院后予抗炎、补液及对症治疗。

  证属：食伤脾胃，湿热逗留。

  治法：健脾化湿清热，兼以消食。

  处方：葛根10克，黄芩10克，黄连6克，砂仁6克，苍术10克，木通6克，车前子15克，焦三仙各10克。3剂，中药颗粒剂，日1剂，分早晚2次温开水冲服。

  二诊（12月25日）：泻下3次褐色脓血便后，腹痛稍减，遂停上方。西医予对症治疗后，便血止，仍日泻下10余次，夹有未消化食物，舌暗而红，苔少而黄偏干，脉促。科室会诊后予以下处方：

  处方：黄连6克，黄芩10克，葛根10克，陈皮6克，藿香10克，云苓10克，麦冬10克，苍术10克。3剂，颗粒剂，分早晚二次，温水冲服，日1剂。

  三诊（2010年1月3日会诊）：病情未见好转，仍日泻下10余次，量不多，黄便质稀，夹未消化食物，腹不痛，气喘，面色白，疲软无力，精神很差，几无起床之力。舌暗，少苔，根黄，脉细数结代。查血常规：白细胞：2.14×109/L，血小板：24×109/L。查胸部CT示：考虑两肺特殊类型感染，合并间质纤维化可能，双侧胸腔积液，腹腔积液。今停所有抗生素，仅补液治疗。家属几近绝望，欲放弃治疗。遂请陈师会诊，指导治疗。

  证属：脾虚湿盛，虚中夹实。

  治法：醒脾化湿，升阳止泻。

  处方：葛根30克，车前子20克（包），白芍20克，川连10克，木香10克，藿香10克，石榴皮15克，焦三仙各10克，荷叶10克，甘草10克。3剂，水煎代茶饮，不拘时服，日1剂。

  四诊（2010年1月6日会诊）：腹泻显著减轻，日行2～3次，质稀色黄，面色较前改善，已稍转红润。舌质红，苔黄，舌体较前转润，脉细数。停静脉液体治疗。肝功能示：白蛋白18g/L。上方加菖蒲20克，玉竹15克以滋养胃阴，醒脾化湿。

  另，药膳处方：生姜30克，白蔻15克，肉蔻15克，肉桂10克，大茴10克。鲫鱼一条，挖空内脏，不去鳞。上药与鱼同煮，煮烂喝汤。

  五诊（2010年1月8会诊）：稍有腹胀，大便1日1次，已成形，食量增，精神好转，已能坐起，舌暗红，苔黄少苔，脉细数。

  处方：西洋参15克，炒白术15克，麦冬15克，玉竹15克，赤芍15克，枳壳10克,陈皮6克，甘草6克。3剂，日1剂，水煎服。

  六诊（2010年1月10日会诊）：已无腹胀，大便已成形，纳增，精神转佳，舌苔较前转润，脉细数。查血常规：白细胞：3.78×109/L，血小板：55×109/L。肝功能示：白蛋白28.7g/L。查胸部CT示：胸腹腔积液较前减少。继服五诊处方及药膳方。

  患者于1月11日出院，带中药1周出院。1月18日回访，患者无不适症状，已能适当运动，嘱其注意饮食及冷暖。

  按：患者以腹痛腹泻，泻下稀水样便入院，余予以健脾消食，清热化湿法。患者次日出现脓血便，病情由泄转痢，较前加重，并出现促脉之危候。因患者病情危重，遂请科室会诊，予中药处方仍未见效，故请陈师会诊。

  陈宝贵会诊时患者日泻下10余次，量不多，质黄稀，夹杂未消化食物，气喘，面色白，面色白，疲软无力，精神很差，虚极已见。陈师以大量葛根升阳止泻，以白芍养阴，以川连燥湿止痢，以藿香、荷叶化湿，其中荷叶兼可健脾升阳；以车前子利小便以实大便；以石榴皮涩肠止泻；以甘草调和诸药，且与白芍同用可以腹痛之急。全方有升阳止泻，醒脾化湿之效。患者服药3剂后，腹泻减，面转润。因久泄痢必伤阴，故四诊时陈师于三诊方中加玉竹以增养阴之力；加菖蒲以醒脾化湿。考虑患者大病体虚，原非几日内能改善，故另开药膳方，此方可以补脏虚，升蛋白。五诊时患者已大见好转，因余邪已尽，故用补气养阴兼理气之品加药膳方善后。后随访已痊愈。

  思考本案，自己所开处方与师方思路原有相近之处，为何疗效不佳。回观己方，原病重而药轻，师之方则药专而力猛，掌握了药物最佳配比用量。可见，跟师学习不单是记方治病，而掌握方药的用法用量及量效关系尤为关键也。《内经》谓“陷者举之”，因祛风药性情升浮，故升阳举陷时多择用之。

  此案中用到葛根、藿香二味风药。葛根在方中量大使用可升举清阳，使阳气升则泄泻可止，藿香在方中应用起到醒脾芳香化湿的作用。