不寐辨治 辨治心法方药运用

辨治心法

胃不和则卧不安，心不宁则睡不实。胃不和则卧不安者，黄连温胆汤加炒枣仁；心不宁则睡不实者，天王补心丹加交泰丸。若因劳心伤阴而寐不安，黄连阿胶汤加减用之。

醒后很累，当分心身。梦不断甚至噩梦连连，心累也；睡姿或悬空或较劲或僵持，身累也。心累者，调以清心化痰之属；身累者，调以疏筋解肌之类。

方药运用

黄连温胆汤

出自清·陆子贤之《六因条辨》，是治疗失眠（痰火扰心）之效方。由川连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜、茯苓组成。此方运用要点：症见失眠心烦，辗转反侧，胃脘胀闷，舌苔黄厚腐腻，脉滑数。可将此方中茯苓改为茯神，加炒枣仁、夜交藤。服法：晚饭后、睡前各服一次（因黄连刺激胃，睡前服药可先喝热牛奶一杯）。

黄连阿胶汤

运用要点：症见心烦、失眠便可运用，切勿被阴虚障眼。仝小林教授用其治疗失眠，只要是过度劳心而引起，哪怕是肥胖痰湿体质，舌苔厚腻也照用。或曰：“肥胖痰湿，阿胶滋哪里的阴？”仝小林教授答之曰：“劳心，未有不伤脑之阴者，不然，心烦何来？”

注意事项：①服药时间：每剂药分两次服，晚饭后、睡前各一次。②生鸡子黄搅冲，若有些病人难接受。可去鸡子黄，服前先喝半杯牛奶。③阿胶烊冲较麻烦，可用阿胶珠，共煎即可。④加炒枣仁、夜交藤，安眠效果大增。⑤更年期，可用煅龙骨、煅牡蛎敛汗，淫羊藿、山萸肉调整阴阳。

仝氏交泰枣眠汤

此方由川连6克，肉桂1克，炒枣仁30克组成。功效：交通心肾，引火下行，敛心安神。主治：心火亢盛之失眠症。辨证要点：心烦失眠、夜尿多、溲黄、舌红。治疗要点：盗汗加煅龙骨、煅牡蛎，肾水不足加生地，舌红少津加瓜蒌牡蛎散，失眠重加夜交藤、远志。服法：一剂药分两次服，晚饭后服半剂，睡前服半剂。

酸枣仁

酸枣仁是治疗失眠之要药。仲景酸枣仁汤中，用酸枣仁2升。仝小林教授用枣仁，轻度失眠15～30克，中度失眠30～60克，重度失眠特别是伴有严重焦虑者60～180克，未见有明显副作用。安眠汤药，可嘱病人晚饭后服一次，睡前再服一次，白天不服。常配药为夜交藤、远志、五加皮、五味子等。

验案举隅

黄连阿胶汤治验

案一：患者，女，69岁。脑梗后失眠一年，每晚睡3～4小时，伴心烦惊恐，疲劳，口疮，舌红少苔，舌底络脉瘀闭，脉沉弦细数。诊断：不寐。证属阴虚内热，热扰心神，治以养阴清热安神，予黄连阿胶汤加味：黄连9克，黄芩30克，阿胶珠12克，鸡子黄1枚（搅冲），赤芍30克，地龙30克，炒枣仁30克，五味子15克。服药一月后睡6～7小时，加减继服，睡眠正常，诸证亦除。

案二：患者，男，60岁。焦虑失眠数十年，长期依赖咪达唑仑，伴心烦焦躁，头晕耳鸣，倦怠，食后肠鸣，须臾即腹空饥饿感，需用布袋勒住腹部，21nx.com痛苦难耐。既往有糖尿病病史。舌暗红，苔黄腻，脉沉细无力。辨证为脾虚胃滞，痰热扰心，治以健脾化痰，滋阴降火，予黄连阿胶汤合六君子，并加黄芪60克治疗，10剂后焦虑失眠明显改善，腹空饥饿感消失。

案三：患者，女，49岁。失眠数年，夜梦多，思虑过度，烘热盗汗。舌稍红少津，脉沉细。辨证为阴虚火旺，治以滋阴降火安神，予黄连阿胶汤加减：黄连3克，阿胶珠9克，黄芩15克，白芍15克，制首乌15克，当归9克，淫羊藿9克，炒枣仁30克，五味子9克。晚饭后、睡前各服一次。患者诉服药当晚就停了舒乐安定，连服20剂，睡眠明显改善。减量继服一月，睡眠转为正常。

酸枣仁汤治验

患者，男，47岁。失眠3年，加重1年。因工作压力大，经常熬夜，渐至睡眠不佳，每晚睡2~3小时。入睡困难，易醒，目干涩，心悸，便干。辨证为肝血不足，虚热内扰，治以清热养血安神，予酸枣仁汤加减：炒枣仁90克，川芎30克，知母30克，茯神30克，五味子30克，炙甘草15克，水煎服，晚餐后、睡前各服1次。7剂药后，可睡眠4~5小时。继服14剂，安睡，症状消失。（沈仕伟刘文科于晓彤周毅德整理）