沈舒文教授治眩晕综合征常从风痰论治

    眩晕综合征是由前庭神经系统病变所引起，患者对于空间关系的定向感觉障碍或者平衡感觉障碍的疾病，表现为感觉身体或外界景物旋转摆动、站立不稳，同时出现视物眼花或眼前发黑等现象。眩晕综合征分为前庭性眩晕、前庭中枢性眩晕和阵发性、位置性眩晕三类。眩晕综合征多发于青年人和老年人，临床多见，门诊占相当大的比例，占内科门诊人数的5%，占耳鼻喉科门诊人数的15%，占老年科门诊人数的80%以上。

  沈舒文教授治眩晕综合征常从风痰论治，认为本病多为脏腑失调，风痰内动所致，以标本辨虚实，脏腑失调为本，风痰内动为标。在本虚之中，以肝肾阴亏，厥阴风阳上旋；脾气亏虚，清阳不升为主，而在标实之中，遵崇朱丹溪“风为木性，克土聚痰”说，认为痰生于脾，风动于肝，风痰是恒存于疾病始终的核心病机，且病久不愈，常风痰夹瘀，形成风痰瘀标实证。而在肝肾阴亏，“髓海不足，则脑转耳鸣”（《灵枢·海论》）与脾虚清阳不升“上气不足，脑为之不满”（《灵枢·口问》）本虚证中，二者可同时出现，也可单独存在，构成本病的本虚特征。此外，在中青年发病中，因情志不畅，劳倦过度而致肝阳变动化风，风卷痰上犯发生本病的也不少。所以沈舒文治疗本病恒守风阳痰瘀标实的化痰熄风通络，变化于肝肾阴亏与清阳不升本亏的滋潜升清调补。现举2例说明之。

  验案1

  清阳不升，风痰上扰案

  刘某，女，48岁，延安市黄陵县公务员。2012年8月1日初诊。患者主诉发作性眩晕1年，加重3周。患者1年来常出现发作性头晕，3周前突发严重头晕，感觉天旋地转，站立时明显，平卧不能缓解，眼前发黑，嗜睡，恶心欲呕，有低血压病史。遂在西安某三级甲等医院住院诊治，颈动脉多普勒报告：椎-基底动脉血流速度减慢；左右颈动脉变窄，有钙化点。CT、颈血管超声报告：双侧颈动脉硬化，供血不足。血管造影报告：左侧大脑后动脉、前动脉血流速度降低，中动脉支通畅，远端30%狭窄，分支减少，右侧大脑前动脉血流速度降低，分支减少。测血压：90/50mmHg。诊断为：眩晕综合征（前庭中枢性）。经高压氧等治疗两周，眩晕未减轻而出院，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。

  辨证：脾虚清阳不升，风痰上扰带瘀。

  治法：补脾益气升阳，化痰息风通络。

  方药：黄芪30克，生晒参10克，葛根15克，半夏10克，白术15克，天麻15克，丹参15克，水蛭5克，泽泻15克，白蒺藜15克。18剂。水煎早晚服，每服6剂，停2天。

  二诊：服上药后眩晕消失，但停药后出现发作性眩晕1次，休息后缓解，近期失眠多梦，时有胸闷，舌红，苔黄腻，脉弦滑。守法治疗，调整方药：上方加菖蒲10克，远志6克，合欢皮20克。10剂，水煎早晚服。

  三诊：服上药后两月未发生眩晕，失眠好转，近期劳累后又出现眩晕，平卧时眩晕不减，严重时头痛，伴神疲乏力，腰膝酸软，嗜睡。

  证转肾精亏损，清阳不升，风痰上扰，脑络瘀阻。治以滋肾阴、升清阳，化风痰，通脑络。

  方药：龟板（先煎）15克，山萸肉15克，石决明(先煎)30克，白芍15克，黄芪30克，葛根20克，丹参15克，半夏10克，天麻15克，白蒺藜15克，水蛭6克，蜈蚣2条。制成胶囊。嘱服3月。2013年5月10日前来调治烘热多汗，自诉眩晕未出现。

  验案2 

  风痰上扰，兼阴虚阳亢案

  刘某，女，32岁，西安市高新区某企业会计，2014年8月26日就诊，主诉：头晕目眩，伴视物模糊10天。患者10天前无明显原因出现头晕目眩，站立不稳，视物模糊，恶心呕吐，遂于高新医院住院就诊。查：脑部CT正常，眼震检查：前庭平衡功能异常，双侧前庭功能低下，结合病史可疑药物性前庭损伤，颈部B超：右侧椎动脉偏细，血流阻力指数偏高，双侧颈动脉及左侧椎动脉声像未见明显异常。经颅多普勒：大致正常TCD。治疗5天后，呕吐好转，但仍头晕目眩，出院诊断：眩晕综合征（前庭性）。现症：头晕目眩，站立时天旋地转，如坐舟中，偶尔头痛，视物模糊，手足心发热，夜间盗汗，失眠，多梦。舌淡，苔薄白，脉沉细数。

  辨证：风痰上扰，兼阴虚阳亢。

  治法：化痰熄风，兼滋阴潜阳。

  方药：半夏10克，白术15克，天麻15克，制南星10克，僵蚕10克，白蒺藜15克，龟板15克，石决明（先煎）30克，女贞子15克，酸枣仁15克，煅牡蛎（先煎）30克。12剂，水煎早晚服，服6剂，停药2天。

  二诊：服上药后头晕目眩明显减轻，夜间盗汗消失，头痛消失，失眠、易醒、多梦好转，但站起猛眼前发黑。舌淡，苔薄白，脉沉细。辨证：肝肾阴虚，风阳上扰。

  方药：龟板（先煎）20克，山萸肉10克，天麻10克，白蒺藜15克，女贞子12克，菊花10克，泽泻15克，决明子15克，生龙牡（先煎）各30克，石菖蒲10克，远志10克。12剂，水煎早晚服，日1剂。

  三诊：头晕眩未出现，但头痛出现1次，大便干结，多梦，舌淡苔薄黄，脉沉细数。9月12日方去女贞子、菊花、泽泻、决明子，加枳实30克，蔓荆子15克，蜈蚣2条。16剂，水煎早晚服，日1剂，巩固疗效。

  按以上二例眩晕综合征尽管病类不同，但证候辨识皆从风痰而用半夏白术天麻汤。就眩晕从风痰论治，先有《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”说，后有朱丹溪“无痰不作眩”著名论断，风动于肝，痰生于脾，故而沈舒文治本病注重风痰，且治风痰又常兼通络，此谓“风阳卷痰多带瘀”，如验案1用丹参、水蛭化瘀通络。对风痰变异证的治疗，验案1有眩晕站立加重、嗜睡、欲呕、血压低，他辨为是脾虚而清阳不升，化风痰兼补气升清阳，如方用药黄芪、生晒参与葛根相配，二诊时肾精亏虚显露，配以龟板、山萸肉、石决明与黄芪、葛根构成滋阴潜肝阳与补脾升清阳升潜合用的组方格局。验案2风痰上扰而兼阴虚阳亢，治风痰兼配龟板、山萸肉、女贞子、生龙牡滋肾潜肝阳。