舒张压增高 中医以疏达肝木调畅气机为核心的治疗思路

舒张压增高是早期高血压病常见类型，多见于中青年。目前西医常用的降压药没有专门针对舒张压高的，故在临床上常见一些高血压病患者，收缩压完全正常，但舒张压仍在90mmHg以上。笔者在多年临床实践中发现，舒张压增高具有脉沉有力的特征，随后对单纯舒张压增高形成的原因和中医辨治进行了系统研究，提出以疏达肝木、调畅气机为核心的治疗思路，临床收效满意。

因机证治

动脉血压是由循环系统内的血液充盈和心脏射血两个基本因素形成的，另外必须有外周阻力。外周阻力主要指小动脉和微动脉对血流的阻力。动脉血压包括收缩压和舒张压，我国健康青年人在安静状态时收缩压为100~120mmHg，舒张压为60~80mmHg。中青年人血管弹性较好，主动脉很容易扩张，所以心脏收缩时大动脉压力不大，收缩压不高。但是，当心脏舒张时，由于主动脉过度扩张和外周阻力的因素，使主动脉弹性回缩力量增强，此时表现为舒张压增高。因此，导致舒张压增高的主要因素是外周阻力增大，常见于肥胖及体重超标者。另外，交感神经兴奋、心率增快、舒张期缩短、血液流向外周减少、大动脉总处于高压状态、外周血管收缩等原因也会引起舒张压增高。所以，如何减少外周阻力和防治心率增快是治疗舒张压增高的关键。

从中医角度来看，血压的形成是人体气血的充盈反应，人体机能活动表现为气机的升降出入，用黄元御的“一气周流”理论就是左升右降，中土斡旋。在气机的升发阶段与肝木密切相关，肝气源于肾水、出于脾土，肾精或肾中的阳气提供肝木升发的动力，脾土给肝木以支撑，脾运失健，常常使肝木升发的阻力增大，所以肝的问题往往要考虑到脾肾二脏。又“风为百病之长”，黄元御认为，“凡病之起，无不因于木气之郁”。肝郁不舒，肝藏血，血分压力增大，如果这个病理状态反应到全身，则木郁生风，风阳上扰必然出现头昏脑胀等所谓高血压的临床表现。另外，从气机流通和人体自稳调节的角度来看，高血压的深一层本质是血流供求不平衡，而高血压本身又是体内为克服此种不平衡的代偿抗病反应，只是此种代偿反应的努力还不尽完善和尚未成功，于是才有高血压的血管反应等持续存在。所以，血压增高有其正面意义，治疗就要因势利导，不可见症治症，否则就需要终生服药以维持血压指标稳定。

临床中舒张压增高的患者大多表现为脉沉有力，或兼弦、滑、紧、实、小等，多数偏数，偶尔也会出现沉迟有力。沉而有力说明病属实证而非虚证，反应了厥阴肝气郁结在下、在里，不得正常向上升发。原因就是脾土过于壅实，导致肝木升发阻力增大。壅实的原因又分为两种：第一，脾主运化，在体合肌肉、主四肢，脾失健运，饮食水谷得不到吸收利用，则湿痰聚集，出现肥胖、腹部松软、皮肤油腻多脂、胸闷痰多等痰湿体质的症状。而肥胖正是导致外周血管阻力增大，进而引起舒张压增高的重要因素。第二，脾主思虑，五情虽由五脏所主，但与脾脏关系最为密切，脾之思虑为各类情志产生的基础，如喜由思而肯定所产生、悲由思而惆怅所产生、怒由思而否定所产生、恐由不及思索所产生。不良的情绪反过来也会阻碍脾的运化，生湿生痰，进而影响肝木疏泄，木郁而急，故脉在沉而有力的基础上往往偏数，个别因气机郁闭严重也会出现沉迟有力。所以，引起舒张压增高的两个因素——外周阻力增大和心率增快，均与脾土壅实有关。舒张压增高的病因病机可概括为肝脾郁结，一气不得升发，治疗应祛瘀化浊，疏达肝木，调畅气机，使人体气机恢复升降出入的正常状态。

除了服中药调理外，防治舒张压增高更重要的是养成健康的生活方式，针对肥胖和心率增快等采取一些对治措施，比如控制饮食，增加运动，减轻体重，以及避免焦虑紧张、激动发怒等不良情绪，保持心理平衡等。

典型医案

患者男，35岁，2019年6月6日初诊。腰腿酸软疼痛3年，近3月头两侧阵发性痛，伴血压增高。刻下血压120/95mmHg，查脉沉滑小数，右尺沉不足。舌暗红苔白腻。病机为肾阳不足，湿热阻滞，导致肝气不得正常升发，郁而化风而发病。治以二仙汤配伍疏肝理气通络药物：仙茅10g，淫羊藿15g，知母10g，黄柏10g，当归尾10g，巴戟天15g，柴胡30g，苏梗15g，白术60g，秦艽30g，乳香6g，土鳖虫10g。7剂，常法煎服。

6月13日二诊：腰痛明显减轻。血压110/90mmHg。脉濡滑而浊，舌暗红苔略黄。脉症均有好转，血压亦下降。上方柴胡改为24g，白术改为45g，加黄芩10g、姜半夏15g。14剂。

7月5日三诊：血压100/70mmHg。诸症均大为减轻。长时间弯腰仍有轻微痛感。治疗加强养血祛湿作用，上方去苏梗，当归尾加至15g，14剂，以资善后。

按笔者在治疗舒张压增高的过程中始终遵循“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其调达，而致和平”（《素问·至真要大论》这一总原则。辨治的关键是疏通肝气，这是一气周流的前提。但这个肝气并不单是脏腑辨证中讲的肝，而是指人的整体气机在升降出入过程中体现升发功用的机能。患者以腰腿酸软和头痛为主症就诊，辨证既有湿浊阻络导致肝郁化风的病机，又有肾虚动力不足的因素，所以用柴胡剂合二仙汤加减治疗，患者服药后舒张压增高也恢复正常。（端建刚 北京同仁堂第二中医医院）