从大柴胡汤治胸痹案理解“阳微阴弦”

胸痹心痛是临床常见病证之一，中医临证往往受《金匮要略》启发，认为病机为“阳微阴弦”，治疗多从虚、寒入手，常取方瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤，但往往忽略了该病病机还有湿热内蕴、阻滞经络的一面。本案跳出既往思路窠臼，治疗从少阳阳明入手，同时兼顾少阴虚损，取效显著，有助于重新理解“阳微阴弦”的深刻内涵。现整理分析如下。

刘某，男，45岁，2022年7月12日初诊。主诉：反复发作胸闷痛3个月，加重3天。患者3月份因突发胸前区闷痛，伴放射性后背痛，少量冷汗出，于急诊入院检查后提示急性冠状动脉综合征，行冠状动脉造影并支架植入术，植入支架2枚。术后该患者胸闷痛一度缓解，但1个月后又发作，劳累、饮酒或用力大便后明显，因不愿再次手术，遂来诊。患者平素喜烟酒，形体偏胖，易倦怠，怕热不怕冷，时有口干苦，有口气，胃纳可。大便2~3日1次，偏干结，黏滞不爽。夜眠打鼾，多梦。舌暗红，苔黄微腻，舌边齿痕。左脉细，重按无力，右脉弦滑。患者血压偏高1年余，之前未系统诊治，近期才规则服用降压药，血压控制一般。

中医诊断：胸痹心痛（少阳阳明合病兼少阴虚损，证属肾阳虚损、湿热阻滞）。

西医诊断：冠心病支架植入术后。

治法：和解少阳、内泻湿热，兼温助少阴。

处方用大柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩30g，大黄10g，赤芍20g，半夏30g，枳实30g，大枣10g，生姜20g，薤白30g，熟附子5g，炮姜10g，炙甘草20g，桂枝5g，桃仁30g，白蔻仁30g。7剂，水煎服，一剂分2天喝，每天分早中晚饭后3次服。

7月26日二诊：患者服药后大便较前增多，日2~3次，褐色，稀烂，臭秽，诉解后自觉轻松，精神好转，胸闷痛发作明显减少，口干苦减轻，口气减轻，胃纳可，夜眠多梦稍减轻。舌暗红，苔薄黄，舌边齿痕，左脉细，右脉弦滑较前减轻。上方炮姜加至15g，加生晒参5g。7剂，煎服法同上。

8月9日三诊：患者胸痛未再发作，精神明显好转，桂枝加至10g，守方继服14剂。随访至今，情况稳定。

按中医治疗冠心病的整体思路是扶正以祛邪，其病机在《金匮要略》中有精到阐释：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，则胸痹心痛。”而对于“阳微阴弦”内涵的认识，前人多从脉象和病机两个维度去认识，认为阳微即寸脉微，阴弦为尺脉弦，从而提示上焦胸中阳虚，阴邪乘袭阳位、痹阻经络的核心病机。因此选用瓜蒌薤白半夏汤或瓜蒌薤白白酒汤散寒通络止痛，正切中病机。

但笔者临证发现，胸痹心痛的病机总属正虚邪实、心脉痹阻，但邪气存在寒热之分，并非局限于虚和寒。比如本例医案，邪实即为湿热所属，此时若再用瓜蒌薤白白酒汤等温热类经方，恐有助热助瘀之虞，而使用大柴胡汤等清泻类经方则能效如桴鼓。因而笔者认为，“阳微阴弦”的内涵不应仅限于虚寒病机的认识，而应该认识到此处的“阴”是邪气的“阴”，相对的是正气的“阳”，而邪气是因体质偏颇、邪气性质和运气因素等影响而呈现有寒热不同的，临证应全面收集信息，慎辨寒热，“知犯何逆，随证治之”。

本案湿热郁于少阳阳明，但临床并非表现为肝胆系疾患，而以心脏血管病变导致的症候为突出表现，但经方针对的是病机而非具体某个病名抑或某些症状，故仍主选大柴胡汤加减治之。大柴胡汤和解少阳、内泻湿热，浊邪去则经络通，心脉通则胸痛自去，此为通其标。同时予小剂四逆汤温助少阴，少火生气，心阳得振，但又不至于助湿生热，则心脉易通，此为养其本。两方合力，寒热并用，标本兼顾，使得祛邪不伤正，扶正不添邪，共获佳效。

这是本栏目中，笔者分享的灵活运用大柴胡汤的第3则医案（另2则分别为扩张型心肌病案、术后伤口久不愈合案），也是中医异病同治优势的鲜活呈现。（颜芳 广东省中医院）