喘证 扩张型心肌病 用大柴胡汤合四逆汤加减

扩张型心肌病原发病因往往不明确，西医也缺乏非常有针对性的治疗手段，因心脏呈进行性扩大，后期往往出现心力衰竭的反复发作，或诱发恶性心律失常，最后危及生命。中医针对该病的治疗报道也比较少，且多从心论治，多治以温阳利水、活血化瘀或益气养心等法，但往往限于心病一隅，而忽略了对患者整体状态的调控。本案从圆运动六经辨证入手，强调整体辨治，扶正和祛邪兼顾，重点从少阳阳明入手，敛降相火、内泻湿热，虽未用所谓“心药”，但不仅快速缓解临床症状，且使得扩大的心脏回缩，心功能明显提升，疗效显著，现整理如下。

伍某，男，31岁，2022年5月31日初诊。主诉：反复发作气促、倦怠乏力1个月。患者5月初因出现活动后气紧，后加重为气促，伴倦怠乏力，活动耐力下降，于外院检查确诊为扩张型心肌病，心脏彩超提示左室射血分数28%，经服用西药后症状稍有减轻，但仍反复。就诊时患者精神稍倦怠，诉时有气促，活动后明显，活动耐力明显下降，时有胸闷，自觉怕热不怕冷，口干口苦，纳可，大便黏滞不畅，日1次，小便色偏黄，夜眠欠佳，多梦，偶有夜尿。舌淡红稍暗，舌边轻度齿痕，舌上少量细沫，苔薄白微腻，脉沉细弦。

中医诊断：喘证（少阴病、少阳阳明合病，肾气虚损，相火不降，湿热内郁）。

西医诊断：扩张型心肌病、慢性心力衰竭（心功能3级）。

治法：敛降相火、内泻湿热，佐以少火生气。

处方用大柴胡汤合四逆汤加减：柴胡20g，黄芩20g，大黄10g，白芍30g，生半夏30g，枳实20g，大枣10g，生姜15g，桃仁30g，乌梅30g，薤白20g，熟附子5g，炮姜10g，炙甘草20g，龙骨45g，牡蛎45g，白蔻仁20g。水煎服，日1剂，分早中晚饭后3次服。

6月14日二诊：服药后大便增多，日3~6次，褐色，偏烂，后渐减少，日3次左右。精神明显好转，仍有气促，但较前减轻，口干苦明显减轻，怕热较前改善，胃纳可，夜眠较前有改善。舌淡红稍暗，舌边轻度齿痕，舌上细沫消失，苔薄白，脉沉细弦。守方治疗至第五诊。

8月9日五诊：服药后大便稍多，日2~3次，褐色，偏烂，量较前减少。精神已明显好转，偶有气紧，活动耐力明显提升，已无明显口干苦，怕热明显减轻，胃纳可，夜眠较前明显改善。舌淡红稍暗，舌边轻度齿痕，苔薄白，脉沉细弦。近日复查心脏彩超，发现原左室射血分数已从28%提升至46%，左室舒末径从71mm缩小至37mm，左室缩末径从61mm缩小至48mm。黄芩减至15g，熟附子和炮姜各增加5g，炙甘草增加10g，加桂枝10g。水煎服，日1剂，分早中晚饭后3次服。

按该病例获效的根本在于辨证采用的是圆运动六经辨证体系，该体系理论源于《易经》《黄帝内经》等中医经典，实践落地于《伤寒论》经方，通过“土枢四象，一气周流”圆运动模型的推演和六经气化标本中、开阖枢的思辨，真正做到了天人合一、取象比类和以简驭繁。通过该体系的“三步辨证法”（第一步八纲定向，第二步圆运动析机，第三步六经定位定性），不仅能更准确地辨识复杂病机，选对最佳经方，更重要的是能跳出专科病种的观念限制，做到一方治多病，同病用异方，还能通过调整患者的体质状态来实现器质性病变的修复，例如本案例患者扩大的心脏得以重新回缩。

本案例的病机之辨仍源于四诊之细查，该案患者以气促、乏力为主诉，很容易让人第一时间想到是单纯的虚证、寒证，但仔细辨识，患者胸闷，自觉怕热而不怕冷，口干口苦，大便黏滞不畅，小便色黄，夜眠多梦，反提示为实证、热证，当然也兼有一定的虚象，此为八纲定方向；通过对所有收集信息的取象比类，提示一气失偏主要位于火、土及水象限，分析可知病机为相火失降，胃肠郁热在里，兼有肾气虚损，此为圆运动析机；所有证候信息提示六经病位在少阳、阳明和少阴，总属少阳相火不降，阳明郁热在里，兼有少阴升发乏力，这也是“壮火食气，致少火难以生气”病机的生动演绎。

病机既明，则遣方有据。本案以湿热郁于阳明、少阳相火失降为标，故选大柴胡汤加减治其标；又以少阴虚损，升发无力为本，故伍以四逆汤以养其本。方中柴胡为君，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；用大黄配枳实以内泻阳明湿热内结，亦为臣药。芍药柔肝敛降，与大黄配可泻热降气，与枳实伍则可理气和血；半夏不仅可敛降相火，且能降气化痰，促浊邪从下而清。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，以生化源，以后天养先天。熟附子温肾补阳，少火生气，炮姜温里助阳，炙甘草调和诸药，共奏敛降下火、内泻湿热、少火生气之功。服药后大便增加，湿热从下而泻，阳气得以归位下潜，肾水得温，则心阳得助，圆道恢复周流，则心脏结构自能逐步修复。（颜芳广东省中医院）