心脏疾病 温阳活血为治疗大法

国医大师颜德馨长期从事心脑血管病的研究，学术上推崇气血学说，诊治心系疾病以“气为百病之长、血为百病之胎”为纲，倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论，并提出“疏其血气，令其条达，而致和平”的主要治则，创立衡法观点，为诊治心系疾病建立了一套理论和治疗方法。心为“阳中之太阳”，心气不足或心阳不振，致使胸中之阳气不展，无权温化阴寒;且心阳虚衰，五脏失养，脾虚则酿湿生痰，肾失温化，使水气、痰饮等阴寒之邪乘虚而上袭阳位，两寒相得，痹阻心脉，不通则痛，发为胸痹心痛、咳喘气促、小便不利以及颜面、四肢水肿等病症。颜德馨临证推崇《金匮要略》“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”之说，归纳心系疾病病机为虚中夹瘀，虚实并见，多以心脏气血阴阳亏损为本，气滞血瘀痰结阴凝阻于心脉为标，总以“气虚血瘀”为其基本病机。临证善于从气血论治，常以益气、温阳、活血为治疗大法。现将其用药心法整理如下。

攻补兼施

攻补兼施是攻邪与扶正同时施用的治法，适用于邪实正虚的病证。颜德馨认为，心系疾病多以心脏气血阴阳亏损为本，气滞、血瘀、痰结、阴凝阻于心脉为标。故若纯用温补之品，则气愈滞，血愈虚；单用活血化瘀，则气愈耗，血愈亏，此系疾病实为虚不能补，瘀不受攻。颜德馨遵循王清任“气通血活，何患不除”之说，强调血气以通为用，主张治疗当以攻补兼施贯穿于整个心系疾病的发生、发展和转归过程中，临床擅用桃红四物汤。此方寓祛瘀于养血之中，通补相兼，攻而不伐，补而不凝，有“疏其血气，令其条达，而致和平”的药效。

冠心病发展至心力衰竭，出现呼吸困难、睡眠中憋醒、水肿等症状，与《金匮要略》中描述的“心水者，其身重且少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”极为相似。颜德馨推崇《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”，强调“有一分阳气，便有一分生机”，认为温运阳气是治疗心血管疾病的重要法则，尤其对一些危重的心血管疾病，更不可忽视温运阳气的应用。立法用药先益气温阳，用附子、干姜、甘草温阳，黄芪、党参、白术益气，配以红花、桃仁活血，葶苈子、泽兰、益母草等泻肺利水，有相得益彰之功。用于“血不利则为水”之证，有“菀陈则除之”的功效。

上下兼顾

上下兼顾是指升清阳与降浊阴药物配伍使用的升清降浊之法。心系疾病的发生、发展前后，气滞血瘀痰结阴凝阻于心脉，导致气机升降失常，又进一步加重或诱发心系疾病。在基础方之上，辅以升麻、柴胡、蔓荆子、川芎等，使得清阳之气上升；桃仁、红花、当归、决明子润肠通便，益母草、茯苓通利小便。用药遵气血论治，又能降泄亢盛之阳。或常用药对葛根、石菖蒲、决明子配伍，其中葛根升发清阳，宣通胸痹；决明子微寒，既可制君臣药的辛燥之性，又可清热凉血泄浊；葛根与决明子升降相配，疏通上下气机，加强运化，则无壅碍；石菖蒲开窍通络，引诸药入血，能宣畅气血，定神益智。或以降香与决明子相配，降泄浊气，使气机升降有序，从而“清阳出上窍，浊阴出下窍”，心有所养，腠理固密，湿浊渗泄，下窍通利，脏腑调和。或附子与生地黄相配，附子药性干燥，走而不守，能上助心阳以通脉；生地黄性润而趋下，兼有通便作用，故临证常用于阴阳两虚型心功能不全或房颤兼有便秘者。

寒热同施

寒热并用是将寒性药与热性药同时施用于一个组方的方法，常用方如半夏泻心汤、乌梅丸、大黄附子汤等。颜德馨在长期的临床实践中，将寒热并用法较好地发挥应用于心系疾病的胶痼复杂之疾。颜德馨认为，气滞血瘀是心血管病的早期病机，但痰瘀交阻是气滞血瘀的最终病理产物。在疾病过程中，痰瘀一旦形成，则缠绵难化，互为转化，且痰瘀内生湿热，留连不去，结滞于络脉，又复损阳气，使气血无法敷布灌注，运行失畅，心神失养，而发心系疾病。临证过程中，颜德馨推崇《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”，故取附子、桂枝等温化水饮，临床常用真武汤、苓桂术甘汤等加减，并灵活配伍三黄（黄芩、黄连、黄柏）以清湿热、消痰瘀，清化里热且温补同施。

气血并治

气血并治是理气或补气药与活血药同时施用的治疗方法。气为血之帅，血为气之母，《素问·调经论》指出：“气血不和，百病乃变化而生。”朱丹溪亦曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”心主血脉，血液能运行于脉道之中，循环周身，须依赖心气的推动。气虚气滞，则瘀阻脉道，两种情况互为因果，均可导致心血管疾病的发生、发展。颜德馨提出消除瘀血最妥善的方法是“固本清源”，清源为了固本，固本者亦是为清源。补气活血配伍代表为：人参配苏木。人参甘微苦，有补气安神，固脱生津之功。苏木甘咸，有行血破瘀，消肿止痛之效。二药配伍，补气活血，人参得苏木补而不滞，苏木得人参则活血之力更强，临证用于气虚血瘀所致的心悸征忡，颇能奏效。理气与活血相配则用枳壳与郁金，枳壳走气分，郁金通血分，两药合用，具舒展气机、开滞消痹之功；或用石菖蒲配蒲黄，石菖蒲疏肝气，化脾浊，蒲黄主入血分，兼行气分，二药气味芳香，功能行气血、化痰瘀、开心窍，气血流通，通则不痛，多用于心悸伴有胸痛者。

开合并用

开合并用是宣散药与收涩药同时使用，一开一合，一收一散，相反相成，使两种药物更好发挥功效。升降出入促进了机体的新陈代谢，维持了正常的生命活动。血液在脉中环周不休，全赖心之搏动、气之推行、脉之畅达。心、脉、气、血是构成维持正常血液循环的四大要素，而其中心的功能主要从气血的状态体现出来。脉道的柔和、畅通、条达，是气血行使生理功能的基础和前提。血脉是气血津液正常运行的功能载体，血脉通畅，则升降出入协调平衡。故颜德馨认为，治疗心血管疾病更需注重气的升降出入这组矛盾的对立统一，常于温阳益气活血大法上酌加开合并用之品，使郁结开通，气液宣行。临床常用石菖蒲、生蒲黄配伍白芍。《本草从新》曰：“石菖蒲，辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍，明耳目。”《本草正义》曰：“蒲黄，专入血分，以治香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之病。”或以酸枣仁配川芎，酸枣仁养肝血，安心神，川芎条畅气血，疏达肝气，二药相配，一酸收，一辛散，相反相成。收散之药配合，敛散相得，有开有合，开合有度，则血脉通利，气机调和。

升降结合

升降结合是沉降药与升浮药配伍使用，以使全身气机升降斡旋，动静相召，阴阳交泰，气血冲和。心系疾病可因病情轻重而表现各异，轻则胸满憋闷，重则胸膺疼痛，甚则心痛彻背。若胸满痞塞，闷及心背，此乃《金匮要略》所谓“胸痹，心下痞，留气结在胸”之证，系胸中阳气不舒，病机以阳虚气滞居多，其治在气，治疗用药必须兼顾气机升降，临床常辅以枳壳汤治疗心血管疾病。枳壳汤出自《苏沈良方》，枳壳味微苦，主降；桔梗味辛得肺金之用，辛者主升，常用作舟楫之剂；两药配伍，辛开苦降，一升一降，则清气得以上升，浊气自然下降，气机通利。心悸因痰湿内困，或因肝郁不舒，阻滞气机者，均可用以调畅气机。五行中心属火，肾属水，水火是阴阳的征兆，升降为阴阳运动的反映，所以升降运动以心肾为其根本。心与肾相交，为水火相济之象，肾中真气上升，心火不致于上炎，而心火下降，以温肾中真水。故临证治疗常配以交泰丸，一升一降，一阴一阳也。若心火旺盛甚者所致之心神不宁，也常在此基础上配伍百合、莲子心清心安神。

典型医案

患者，男，68岁。心绞痛、心肌梗死反复住院治疗，每晚心绞痛发作可达10次之多，病情不稳而请中医会诊。初诊：胸闷心痛，每因发作而憋醒，痛彻项背，心悸气短，每日发10数次，脉沉细，舌紫苔薄。年近古稀，气阴两衰，心气不足，瘀阻心脉，夜间阳微阴盛，故多发作在深夜，当以益气化瘀，用经验方益心汤。处方：党参15g，黄芪15g，葛根9g，川芎9g，丹参15g，赤芍9g，山楂30g，石菖蒲4.5g，降香3g，决明子30g，三七粉1.5g（分冲），血竭粉1.5g（分冲）。7剂，水煎服。

二诊：药后胸闷已退，痛势亦缓，脉沉细，舌紫苔薄。气虚瘀阻，守原方再服14剂。另吞人参粉1.5g，每日2次。病势减轻，心绞痛消失，随访5年，除劳累或恣啖生冷诱发外，未再因心脏疾患住院。

按患者年近古稀，气阴两衰，心绞痛、心肌梗死反复发作损伤心气，瘀阻心脉。一味补益，胸闷心痛难除；一味逐瘀，正气更见耗伤，必把握补泻分寸。初诊因胸闷心痛较甚，侧重化瘀，方用益心汤，党参、黄芪、川芎、丹参益气化瘀，葛根、石菖蒲、降香、决明子升清降浊，三七粉、血竭粉化瘀力强而无伤正之虞。二诊加用人参粉，补其气，化其瘀，宜其常服而无流弊。（陈丽娟颜新同济大学中医研究所 颜乾麟上海中医药大学）