呕吐泄泻王自立医案

　　呕吐（水湿内停证）

　　病案：张某，男，8岁。呕吐1天。

　　1999年6月10日初诊。患儿于1天前出现呕吐，口干欲饮，饮入即吐，头痛，发热，颜面部轻度浮肿。小便量少，大便尚调，舌质淡，苔微腻，脉沉。

　　诊断：呕吐。

　　证属：水逆证。

　　辨证：水湿内停，膀胱气化不利，胃失和降。

　　治则：温胃化饮，利水渗湿。

　　处方：五苓散加减。

　　药物组成：猪苓9克，泽泻15克，白术10克，茯苓10克，桂枝9克，半夏10克，陈皮10克。水煎分3次服，一日一剂。

　　服2剂后呕吐明显减轻，再服3剂，诸症悉除。

　　按：《伤寒论》“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”此患儿是水入即吐之水逆证。水盛于热，颜面浮肿，小便量少是膀胱气化不利。方中泽泻为君药，其性咸寒，咸走水府，寒胜邪热；佐二苓之淡渗，通调水道，下输膀胱，并泻水热；用白术之燥湿，健脾助土；用桂枝之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水；泽泻得二苓之助，利水之功倍增，则小便利而水不蓄；方中酌加半夏以降逆和胃,陈皮助白术以燥湿并行其气。诸药合用，水逆之证自除。

　　泄泻（湿热下痢证）

　　病案：辛某，男，3岁。腹泻1天。

　　2000年6月23日初诊。患儿因暑天饮用不洁饮料，出现腹泻。刻诊：泻下稀水样便，色黄臭秽，腹痛而柔软。烦躁口渴，尿少色黄，唇红而干。体温38℃，舌红苔薄黄，指纹紫滞。

　　诊断：泄泻。

　　证属：湿热下痢。

　　辨证：患儿食不洁之物，致胃肠损伤，湿热内停，传化失常，而发生泄泻。

　　治则：清热燥湿。

　　处方：葛根芩连汤加味。

　　药物组成：葛根6克，黄芩6克，黄连6克，麦芽6克，山楂6克，甘草3克。水煎分两服，一日一剂。

　　服l剂后，体温为37．2℃，大便次数减少，为稀糊样便，腹痛明显减轻。再服2剂，大便正常。诸症除。

　　按：患儿食不洁之物，致胃肠损伤，传化失常，而发生泄泻。肠中有热，故泻下急迫。湿热下注，粪便则色绿味臭，小便黄赤。舌红、苔薄黄、指纹紫滞，均为湿热内盛之象。本方重在清热燥湿，为《伤寒论》中治疗热性泄泻的主要方剂。方中葛根解肌于表；芩、连清热于里；甘草则合表里而调诸药。王自立言，此方治疗急性腹泻，不但适用于小儿，成年人亦常用之，多能应手而愈。

　　癫证（心肾不交证）

　　病案：患者马某，女，65岁。精神病史30年，加重2个月。

　　2009年12月29日初诊。患者有精神病史30年，间歇性发作。2月前突然发病，时而多言，时而少语，晚上8～9点睡觉，夜间零点左右自醒，醒后打开室内所有灯，行走于房间内，喃喃自语，至凌晨3点左右复睡，入睡后时有惊叫。早晨6点起床，白天无目的性地活动，发病后走失2次。原来病后治疗即愈，但此次在专科医院治疗效不显。今日来诊，略显亢奋，自言自语，语无伦次，其女述食纳差，小便黄，大便调。舌红绛，无苔，脉细数。

　　诊断：癫证（精神分裂症）。

　　证属：心肾不交

　　辨证：肾水不足，心火有余，水不能升，火不能降，则心肾不交，心火亢盛，热扰神明，发为癫证。

　　治法：育阴潜阳，交通心肾。

　　处方：黄连阿胶汤化裁

　　药物组成：生地黄15克，丹皮15克，白芍10克，黄芩10克，黄连5克，五味子15克，酸枣仁30克，百合30克，阿胶10克，鸡子黄2枚。水煎分两服，一日一剂。

　　二诊：服药7剂后，表情自然，面带笑容，可配合诊疗，其女述白天已无异常表现，入睡后无惊叫，但有梦呓，醒后浑然不知；纳食尚可，小便微黄，大便调，舌质红，无苔，脉细数。服药后症状缓解，药已中的，但夜间睡眠时仍有异常，仍为心肾不交，阳不入阴。上方加石菖蒲15克，桂枝5克。水煎分两服，一日一剂。

　　三诊：继服中药7剂，对答已切题，其女述晚上10点入睡可至天亮，睡眠时偶尔自语，白天已如常；舌质红，少苔，脉细。患者诸症缓解，但舌质仍红，苔少，脉细。阴分仍虚，病本不除，病必不愈。上方加大生地用量，并加沙参30克。水煎分两服，一日一剂。

　　四诊：患者如常，可以做家务，纳食可，夜寐可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。

　　上药继服7剂，巩固疗效。后诊舌质淡，苔薄白，脉沉细。遂停药，半年无复发。

　　按：对于“癫证”古代医集早有论述，《素问·脉要精微论篇》：“衣被不敛，言语善恶，不避亲属者，此神明之乱也。”点明了病位。心主神明，病位在心。《难经·二十难》从阴阳的角度指出了癫狂的病因说：“重阳者狂，重阴者颠。”《医家四要·病机约论·癫狂者审阴阳之邪并》提出具体方药：“盖癫之为病，多因谋为不遂而得，宜以安神定志丸治之。”

　　现代对于癫证的治疗多从痰气郁结、心脾两虚着手，此为常证。而肾水不足，心火有余，亦可发为癫证；水不能升，火不能降，火扰神明，轻则不寐，重则为颠。王自立在此病案中以黄连阿胶汤治之，疗效显著。首诊时他即指出：“此阴分虚。”点明发病之本为肾阴虚，肾虚水不足，不能制心火，心火扰神明，发为此病。治当滋肾水，清心火。

　　黄连阿胶汤载于《伤寒论》治“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”之证候。该方在用药上滋阴与降火同用，其中用阿胶、芍药咸寒以滋养肾水；黄连、黄芩苦寒以清降心火；鸡子黄则有融通水火之功。加生地、丹皮清热养阴、五味子上安心神，下滋肾阴；酸枣仁养心安神，百合与生地相配即为百合地黄汤，亦可养阴清热。

　　二诊时药已中的，再加石菖蒲宁神开窍，佐以桂枝有引火归元之意。三诊加大生地用量，并加沙参30克，以加强养阴之力，加用二药的原因在于舌质，在本案中舌质是非常关键的辨证依据。患者舌质由开始的绛红到停药前的淡舌，说明经过治疗肾水已复，心火已降。此例，舌质是中医辨证、治疗的客观指标。