急性心肌梗死,心肺复苏术后中医治案

江苏省名中医龙家俊教授，从事中医临床、教学工作58载。笔者师从龙家俊学习10余载，受益匪浅，兹将其指导治疗（急性心肌梗死、心肺复苏术后）验案一则，记录如下：

王某，男，48岁，于2020年7月18日，因“剧烈胸闷胸痛1小时余”至我院急诊，诊治过程中反复出现室速、室颤、心脏骤停，伴有意识丧失，立即给予“电除颤、胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸”等治疗，静脉输注“肾上腺素、多巴胺”等药物，经抢救1小时后意识恢复，立即行急诊PCI术，术毕收入院。临床见胸闷胸痛伴有濒死感，呈间歇性发作，伴恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，呈咖啡色，紧张焦虑，彻夜不寐。查体BP：99/69mmHg，舌质暗淡，苔白腻微黄伴有瘀斑，舌体下方见长约1.0厘米伤口，伴有渗血，脉急数无力，神清，精神萎靡，面色苍白，形寒肢冷，两下肺闻及少许湿罗音，心率99次/分，律齐，心音低，各瓣膜未及病理性杂音，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛。

辅助检查：心电图：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，aVL、V2-V5导联ST段压低、T波倒置，阵发性心室颤动、室性心动过速。心肌酶：肌酸激酶5699.0u/L、乳酸脱氢酶1282u/L、羟丁酸脱氢酶1422.8u/L；心梗三项：肌酸激酶同工酶>100.0ng/mL，肌红蛋白282.2ng/mL，肌钙蛋白>50.00ng/ml。血生化：谷丙转氨酶180.7u/L，谷草转氨酶611.7u/L，葡萄糖16.21mmol/L，总胆固醇8.45mmol/L，甘油三酯12.64mmol/L，脑利钠肽304.3pg/ml，糖化血红蛋白：10.70%，余未示异常。冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄，前降支管壁不规则，未见明显狭窄，回旋支中远段狭窄50%，右冠中段完全闭塞。

既往有“高血压病、2型糖尿病”病史5年余；2年前因“脑梗死”于外院住院治疗，未遗留明显后遗症。

诊断：（正虚阳脱型）真心痛。高血压病3级（极高危）、应激性溃疡、舌咬伤、2型糖尿病、高脂血症、陈旧性脑梗死。

治疗方案：①西医：给予右冠中远段至中段植入支架一枚介入治疗，配合监测生命体征，抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降糖等药物基础治疗。②中医：请龙家俊教授远程会诊后，辨证为“寒凝心脉、正虚阳脱”；治之以“回阳救逆、益气固脱、通脉止痛”法。

方药：熟附片10g（先煎），川桂枝30g，北细辛5g，肉桂心9g，太子参30g，剖麦冬30g，五味子10g，小川连10g，生黄芪30g，酒黄精30g，红景天30g，炒赤芍30g，紫丹参30g，杜红花10g，抚川芎10g，石菖蒲10g，广郁金10g，生山楂20g，福泽泻30g，决明子15g，广陈皮7g，降香片10g，3剂，水煎服，早晚各1次，每次200ml。

2020年7月21日（二诊）查房：患者神清，精神欠佳，全身乏力，活动后气喘，偶有胸闷胸痛，无恶心呕吐，纳可，夜寐不宁，上方熟附片改为15g(先煎)，以大辛大热之品，温心阳、通心脉，3剂，水煎服。

2020年7月24日（三诊）查房：患者神清，精神一般，倦怠乏力，静息状态下无胸闷胸痛，无濒死感，紧张焦虑改善，舌苔白腻微黄，罩有紫气，舌体伤口愈合，瘀斑消失，脉细数乏力，大便干，时寐时醒。查体：BP100/68mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率76次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛。查肝功能正常（谷丙转氨酶49.7u/L，谷草转氨酶34.8u/L）；心梗三项：肌酸激酶同工酶1.1ng/mL，肌红蛋白13.4ng/mL，肌钙蛋白10.08ng/ml；尿葡萄糖+4。心脏彩超：左心室增大。因患者餐前波动10~15mmol/L，餐后波动15~20mmol/L，伴有尿糖，建议注射胰岛素降糖治疗，但患者拒绝，故上方黄连加量为15g，以泻心经实火，燥湿降糖，4剂，水煎服。

2020年7月28日（四诊）、2020年8月2日（五诊）、2020年8月24日（六诊）、2020年10月19日（七诊）：其间病情稳定，以上方出入，调摄半年，门诊2次查肝肾功能、心肌酶：均未见异常。

按：该患者长期有高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死等基础疾病，龙老临床结合患者胸闷胸痛，舌质暗淡，苔白腻微黄伴有瘀斑，脉疾数无力，属中医“真心痛”范畴。

方中附子辛温大热，能上助心阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”；桂枝、肉桂均辛甘性热，辛热散寒以止痛，甘热助阳以补虚，桂枝长于助心阳、通心脉、止悸动，肉桂则长于补火助阳、引火归原；细辛辛温走窜，达表入里散寒力胜，配桂枝能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷。附子、桂枝、细辛、肉桂，四药合力温通心阳、散寒止痛，以治心脉不通之候。其中黄连一药三用，其一调阴阳，黄连清心火，合温心阳之品，一阴一阳，阴阳兼顾，宗明代著名医学家张介宾主张“补益真阴元阳”之旨，暗合《景岳全书》之意：“善补阳者，必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必欲阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。其二交心肾，黄连合肉桂，即“交泰丸”，取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下；寒热并用，如此可得水火既济，正如《格致余论》所载：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。其三降血糖，现代研究发现黄连有确切的降血糖作用，且高血糖为冠心病发病的危险因素，可加速冠状动脉粥样硬化进程，故重用黄连不仅有降糖之功，兼有已病防变之意。太子参、麦冬、五味子，即“生脉饮”，以益气复脉，养阴生津；黄芪甘温，长于补气升阳，黄精甘平，为气阴双补之品，二药配生脉饮，以益心气、养心阴。红景天、赤芍、丹参、红花、川芎，五药合力以活心络；菖蒲、郁金二药同用，以通心窍；山楂、泽泻、决明子、陈皮，四药合用健胃利湿、润肠通腑，顾护胃气，资生化之源；佐辛温芳香的降香，以理心气、止心痛。纵观全方，共奏“温心阳、清心火、交心肾、益心气、养心阴、活心络、通心窍、理心气、止心痛”之功，熔上述九法于一炉，故症状缓解迅速，真心痛得愈。

从该患者的救治过程看出，中医药早期介入治疗心血管科急危重症，整体平衡辨证治疗和西医循证医学治疗相结合，相得益彰，不仅可以提高临床治愈率、生存率，而且还能快速降低酶学指标及改善临床症状、远期预后，继承并发展了历代名医以“通法”为核心，治疗真心痛的经典思维，进而拓展了中医中药在心血管内科急危重症中的诊疗适应症。（蒋文波徐俊伟）