基于“心与小肠相表里”理论从小肠论治慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）是21世纪心血管领域的挑战之一，尤以中老年人高发，临床主要表现为呼吸困难、咳嗽咳痰、咯血、水肿等，严重影响人们的生活质量。西医治疗主要以正性肌力、减轻心脏前负荷为主要治疗手段，治疗手段有限，故从多角度出发，寻求慢性心力衰竭的其他治疗手段尤为重要。中医认为，心与小肠相表里，故从小肠出发治疗慢性心力衰竭也是一种可行的诊疗思路。

1理论基础

1.1中医理论探讨

(1）经脉循行《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠。其支者，从心系上挟咽，系目系。其直者，复从心系，却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌后内廉，循小指之内出其端。”“小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧，上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两筋之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆络心，循咽下膈，抵胃，属小肠；其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中；其支者，别颊上颧，抵鼻，至目内眦，斜络于颧。”从手少阴心经与手太阳小肠经的经脉循行来看，两经循行路线息息相关。在临床上，心病的进一步进展，必然波及小肠，故在针灸治疗中，常选用心经原穴加上小肠络穴治疗，此为“原络配穴法”或“主客原络配穴法”。

(2）脏腑功能张景岳在《类经·脏象类》中写道：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”心为君主之官，主血脉，全身血液循环均依赖于心气推动，心气充沛，脉道通利，则气血运行不息。当小肠泌别清浊功能失常，则水液不能正常下输膀胱，影响水液代谢，导致水液停聚，气血运行通道受阻，久而诱发心力衰竭，故在治疗慢性心力衰竭过程中，保证小肠泌别清浊功能正常尤为重要。目前治疗慢性心力衰竭的一线用药多为利尿剂，以减轻心脏前负荷，从而达到控制慢性心力衰竭症状的目的。

1.2现代理论研究

(1）心脏前负荷增大是诱发慢性心力衰竭加重的重要原因之一，随着心脏前负荷压力的不断增大，心肌细胞代偿性肥大以供给必要的泵血动力，当超过阈值时，心肌发生重构从而产生不可逆的变化，影响心脏功能。心脏前负荷压力增大的原因较多，单从血液成分考虑，血液黏稠度增加是心脏前负荷增大的一个重要原因，血液中三酰甘油（TG）、胆固醇等升高均可加重血液黏稠的程度，增加心脏前负荷，故高胆固醇、高TG均不利于慢性心力衰竭的治疗和病情的控制。陈馨浓等[1]分析文献指出，小肠参与血液中胆固醇浓度的调节主要依赖于尼曼-匹克C1型类似蛋白1（简称NPC1L1）。小肠通过NPC1L1将胆固醇摄入其中，之后被转移到内质网，在酰基辅酶A-胆固醇酰基转移酶（ACAT）的催化下重新形成胆固醇酯（CE）进入不同的代谢池代谢[2]，绝大部分CE在微粒体三酰甘油转移蛋白（MTP）的作用下，与载脂蛋白B-48、TG、磷脂等一起组成乳糜微粒（CM），经基底膜分泌进入淋巴循环，这也是肠道胆固醇输出的主要途径[1]。小肠可参与胆汁酸吸收主要是因为小肠上皮细胞上存在的肠道法尼醇X受体[1]。胆汁酸激活回肠上皮细胞的FXR，增加成纤维细胞生长因子15(FGF15）的表达（人类为FGF19),FGF15转运至肝脏，通过成纤维细胞生长因子受体4和β-klotho复合体抑制胆固醇7α-羟化酶表达和胆汁酸合成[3,4]。综合以上研究可以看出，小肠在控制血脂的过程中起到了举足轻重的作用，通过将血脂控制在合理水平，可有效降低心脏前负荷压力，从而达到治疗慢性心力衰竭的目的。

(2）慢性心力衰竭发生的根本原因在于心肌收缩无力，心脏无法将回心血液重新泵出，而心肌收缩无力重点在于心肌细胞代偿性肥大，而心肌细胞未增多，反而因各种心肌损害导致心肌细胞数量减少。从细胞学来看，在心肌肥大的初期，心肌细胞结构大致正常，心肌细胞的早期变化可以改变细胞的内呼吸功能，使心肌细胞利用氧的能力增强；当心肌过度肥大时，尤其是增粗时，肌丝与线粒体不成比例地增加，肌节不规则地叠加，加上显著增大的细胞核对邻近肌节的挤压，导致肌原纤维排列紊乱。心肌细胞的变化导致心肌细胞收缩乏力，心脏不能将回心血量完全泵出，而残余血量又进一步加重慢性心力衰竭的进展。何艳中等[5]通过实验证明，小肠黏膜下层具有良好的生物相容性，以小肠黏膜下层为材料，经过相关方法可在体内初步构建出具有心肌特性的相关细胞。虽然现阶段该技术尚未应用于临床，但在将来，以小肠黏膜下层细胞为基础，彻底置换坏死变性的心肌细胞也不无可能，故小肠的这一特性在以后治疗慢性心力衰竭的过程中将起到举足轻重的作用。

2治法刍议

从现阶段来看，西医药物治疗慢性心力衰竭主要从以下几个方面入手。(1)改善血流动力学：该类治疗方法主要以利尿剂（通过作用于肾小管而抑制水钠潴留，从而减少静脉回流和降低心脏前负荷）和洋地黄制剂（作用于心肌细胞Na+/K+-ATP酶，从而发挥正性肌力作用）为主要治疗手段。(2)延缓心室重构：该类治疗手段主要为血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的应用。(3)抗凝和抗血小板治疗。非药物治疗主要包括心脏移植和心脏再同步化治疗。中医认为，可从小肠入手治疗慢性心力衰竭，小肠主液，紧抓小肠泌别清浊的功能，促进水液代谢，从而减轻心脏循环负荷。李星星等[6]指出益气活血利水方辅助治疗能有效改善慢性心力衰竭气虚血瘀水停证患者的心功能，降低中医证候积分，显著延长6min步行距离。张献献等[7]研究证实，自拟强心利水方组患者的日尿量、血浆NT-proBNP水平、Lee心衰积分、中医证候积分、NYHA心功能分级的改善情况均明显优于单纯西药组（P<0.05）。

3展望

目前，从小肠出发治疗慢性心力衰竭的研究并不多，但心与小肠联系紧密，在治疗过程中，应把握中医、西医的临界点，所有的治疗应基于疗效的改变，始于患者症状的改善。从治疗效果而言，慢性心力衰竭所致的水肿以小肠为出发点（包括小肠经腧穴的选用、小肠经归经中药的应用等）进行治疗，均可得到较好的效果。从西医微观科学来看，小肠在调控血脂浓度、减轻心脏前负荷有独特的作用，通过调节胆固醇、脂蛋白等血液成分的浓度，调节心脏前负荷，从而在一定程度上缓解心肌细胞肥大，进而缓解慢性心力衰竭病情的进展。而在动物实验中以小肠黏膜下层细胞为基础培养出相关心肌细胞，更是为从小肠出发治疗慢性心力衰竭提供了可能[5]，以培育出的心肌细胞替代肥大的心肌细胞，不失为治疗慢性心力衰竭的一种新方向。

参考文献

[1]陈馨浓，郭晓辰，张军平．小肠维持胆固醇稳态在预防动脉粥样硬化中的作用[J]．中国医学科学院学报，2018,40(1):104-111．

[2]JIAL,BETTERSJL,YUL.Niemann-pickc1-like1(NPC1L1)proteininintestinalandhepaticcholesteroltransport[J].AnnuRevPhysiol,2011(73):239-259．

[3]MOSCOVITZJE,KONGBO,BUCKLEYK,etal.RestorationofenterohepaticbileacidpathwaysinpregnantmicefollowingshorttermactivationoffxrbyGW4064[J].ToxicolApplPharmacol,2016(310):60-67．

[4]FERREBEECB,DAWSONPA.Metaboliceffectsofintestinalabsorptionandenterohepaticcyclingofbileacids[J].ActaPharmSinB,2015,5(2):129-134．

[5]何艳中，王震宇，郑景浩，等．小肠黏膜下层复合骨髓间充质干细胞体外构建心肌组织薄片的实验研究[J]．上海交通大学学报（医学版），2012,32(1):53-58．

[6]李星星，吴旸，林泉，等．益气活血利水方辅助治疗慢性心力衰竭气虚血瘀水停证的随机对照试验[J]．中医杂志，2019,60(20):1741-1746．

[7]张献献，何红涛，葛梦雪，等．自拟强心利水方对利尿剂抵抗的慢性心力衰竭患者尿量的影响[J]．河北中医药学报，2019,34(4):18-21