国医大师路志正 分期辨治不寐案1例

主诉：失眠20多年。伴口苦，多方求治效不佳。

刻诊：失眠、入睡困难，易醒，甚至整夜不寐，口干口苦，手足心时有发热，乏力、短气、口渴口黏，纳可，大便每日1次，时有头晕，汗出，目花，心烦易怒。既往曾患有湿疹、肝脏囊肿，胆囊有胆固醇结晶。2012年9月子宫多发肌瘤行手术治疗。

望其面部、背部有斑疹，舌质淡红，边有齿痕，苔薄黄腻，诊其脉细弦。

此为肝脾不和，热扰心神，法当调和肝脾，清热安神。

方药：炒杏仁10克，炒薏仁30克，茯苓20克，炒苍术12克，炒白术12克，柴胡15克，生牡蛎20克（先煎），百合20克，太子参15克，炒枣仁20克（打），杭白芍15克，蝉蜕10克，生谷芽30克，生麦芽30克，夜交藤30克，姜半夏12克，炒枳壳12克，甘草8克，枸杞子12克，当归10克。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者述服药1周后，仍口干，口苦，心烦，入睡难，神疲乏力，口黏有痰，气短，大便每日1行。望其舌质红、苔薄黄腻；诊其脉细弦。

路志正认为：二诊时患者水火失济、阴阳不交，当以交通心肾、清热育阴为治。故上方去炒白术、当归、生麦谷芽、枸杞子，加生龙骨30克，黄连9克，鹿角霜15克，肉桂3克，炒栀子3克，胆南星10克，阿胶10克（烊化）。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：患者述服药后稍有好转,咽干有少量的黏痰,口干、口苦稍有好转,纳可,食后胃脘不舒,大便每日1行。望其舌质淡,边有齿痕,苔薄黄腻；诊其脉细弦。上方酌加和胃理气之品，再进7剂。

方药：炒杏仁10克，炒薏仁30克，茯苓20克，炒苍术12克，炒白术12克，竹茹12克，生龙牡各30克（先煎），龙胆草10克，黄连8克，肉桂3克，鹿角霜15克，桔梗10克，姜半夏10克，浙贝母12克（打），百合20克，黄精15克，阿胶10克（烊化），甘草8克，柴胡12克，炒枳壳10克，生陈皮10克，生姜1片，大枣2枚为引。水煎服，日1剂。

四诊：患者述服药后仍失眠，入睡困难，眠浅易醒，似睡非睡的状态，晨起口苦，头晕，咽不利，有痰色白，质稀易咳，烦躁，气短喜太息，时有潮热汗出，3～5天发作1次，纳可，大便调，小便可，腰酸乏力，气短心慌。望其面色少华、舌质稍暗，苔薄白，诊其脉沉细短微数。

治用益气养血以安神，燮理冲任以滋肾，佐肃肺清降。

方药：五爪龙30克，太子参15克，炒杏仁10克，炒薏仁30克，姜半夏12克，炒苍术15克，炒白术12克，当归12克，川芎10克，生白芍15克，桑寄生15克，炒杜仲12克，川断12克，炒枣仁20克，茯苓30克，广木香10克（后下），仙鹤草15克，生龙牡各30克（先煎），牛膝15克。14剂，水煎服，日1剂。

茶饮方：太子参12克，玉竹12克，浮小麦30克，炒白术12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，枇杷叶12克，陈皮6克，炙甘草3克。7剂，代茶饮，2日1剂。

后复诊，服药1月后，诸证基本告愈。

按：不寐亦称“不得眠”、“不得卧”、“目不寐”。是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的证情轻重不一，轻者有入睡困难、寐而易醒、醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。

其病机多为思虑劳倦过度，伤及心脾或胃气不和，夜卧不安。正如《素问·逆调论篇》所言：“胃不和则卧不安”；或阴虚火旺，肝阳扰动或阳不交阴，心肾不交；总与心脾肝肾及阴血不足有关，其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳不交。

本案不寐之治，路志正先期以调和肝脾、清热安神为主；中期以交通心肾、清热育阴为治；后期拟益气养血以安神,燮理冲任以滋肾,佐肃肺清降为法；使气血冲任调和，胃气和畅，水火既济，心肾相交则寐自安然。