沈绍功调肾法治疗中老年冠心病

恩师沈绍功是沈氏女科第19世传人，思敏而勤于笔耕，在继承中医药传统理论的同时，深入思考，辨治心血管系统疾病疗效卓著。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死，导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。根据其发病特点中医学将它归属于“胸痹”“心痛”范畴。在冠心病的诊治方面，沈绍功提出速效止痛为标，以理气、活血、祛痰分治；长效补虚为本，辨气虚、阴虚二条。特别是对于中老年冠心病患者，沈绍功强调需考虑其生理特点，从虚论治、调肾阴阳。不仅大大提高了临床疗效，而且具有非常重要的推广意义。本文谨将沈绍功从调肾法入手，辨治中老年冠心病的经验进行总结，以供同道参考。

病症多样虚为其本

沈绍功治疗本病，注重痰瘀同治。正常人体气血充沛，周流顺畅，而年迈体弱，五脏渐虚，常久坐少动，气血凝滞，则或因气虚不能帅血以行，使血行缓慢，瘀血内阻，痹阻心脉；或因气虚不能正常化气行津，从而凝为无形之痰痹阻于脉中，与瘀血交织为痰瘀，痹阻于脉络，从而导致“不通则痛”“不荣则痛”。中老年患者往往具有不同程度的气、血、阴、阳的失调，共同成为本病发病之本虚，再兼夹气滞、寒凝、瘀血、痰阻等标实，闭阻心脉，使冠心病的病机复杂化。

然诸虚之源，责之于肾。《素问·上古天真论》有训：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。”说明男女人到中年，皆有肾虚的特点。所以沈绍功强调，对中老年冠心病患者不能疏忽肾亏之因。

阴阳分列以舌定证

辨证论治是中医临症取效的关键。首先要运用四诊收集临床资料，并据以辨症确立肾虚的类型。沈绍功认为四诊中比较客观的要数舌脉两诊，故《景岳全书》有云：“凡治病之法，有当舍症从脉者，有当舍脉从症者。”当无症可辨或症脉分离不一致时，以脉为准进行辨证，确立症候分类，这便是“舍症从脉”。但沈绍功教授认为脉诊常“指下难明”，舌诊是客观可见，影响因素较少，故舌诊的定性常常起着至关重要的作用。

沈绍功临证结合冠心病患者心悸气短、胸部隐痛绵绵，首先确定病性属虚。之后他常以舌诊为准，确定肾虚的阴阳。苔薄白，舌质淡胖者，参考脉象沉细尺弱，辅以主症腰酸腿软，常可定为肾阳虚弱证；苔少或净，舌质红者，参考脉象沉细而数，辅以主症，腰酸、五心烦热，常可定为肾阴不足证。舌诊是沈绍功教授辨证最重视的诊法，客观可凭，如此方可做到有的放矢，事半功倍。

平调阴阳两性反佐

关于确定肾虚之后如何补肾，沈绍功认为关键在调和阴阳。肾系水火之脏，是人体生命活动的原动力，调整阴阳是中医取效之道，故将补肾法改为调肾法。明代张景岳有名言：“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴。”意思是单纯补阳，不如加几味补阴药，就会提高疗效，反过来单纯补阴，不如加几味补阳药，也会提高疗效。

沈绍功调肾法中滋阴的主方是《医级》中的杞菊地黄汤中的四味药：杞果、白菊花、生地黄、黄精。沈绍功以黄精易山萸肉，一则山萸肉价贵；二则山萸肉只滋肾阴，而黄精肝、脾、肾之阴均可滋，且能补气，功效更全面。此外在这四味组方中，再选加从阳求阴的补骨脂、蛇床子、菟丝子、仙灵脾、桂枝、鹿角霜等，主要针对中老年冠心病中肾阴不足者。

调肾法中温阳的主方用《景岳全书》的右归丸。系张仲景《金匮》肾气丸去三泻的丹皮、泽泻、云苓，加枸杞、生杜仲、炙甘草，组成右归饮，再去炙甘草，加菟丝子、鹿角霜、当归三味，便组成右归丸。沈绍功认为温肾阳之品分为温燥、温润两类，温燥的附桂、仙茅等纵然可以温阳，然而燥能伤阴，对调整肾的阴阳不利，故在温肾时，适当采用温润之品。肾阳虚证也用四味主药蛇床子、菟丝子、鹿角霜、桂枝，加从阴求阳的杞果、女贞子、黄精、生地、生杜仲、斛寄生等，针对中老年冠心病中肾阳衰微者。

此外，在配方中还要运用反佐法，在凉性滋阴药中，少佐温热药，以防寒性下泄，称为温性反佐，选加炮姜、高良姜、川椒、乌药、细辛、小茴香、葱白等；在温热方中少佐寒凉药，以防热性上炎，称为凉性反佐，可以选加公英、连翘、黄柏、生栀子、丹皮、白花蛇舌草、野菊花等。

脾气为根心肾互动

沈绍功在调肾阴阳时，要脾肾同治。气血阴阳之间互联互动，所谓脾肾同源。中焦运化正常，则承上启下，升清降浊，脏腑的功能活动就能平衡，使正气由虚转旺。沈师常言健脾的实质就是调补气血，其中补益气血选当归补血汤最要，重用生芪，配以当归即可。而《素问·平人气象论》曰：“胃气为本。”《灵枢·五味》曰：“五脏六腑皆禀气于胃。”胃气代表人体的消化吸收功能，是人体抗病能力的标志。在病理上讲：“有胃气则生，无胃气则死。”所以保护胃气也是防病、治病的首要。不可一味辨证论治而疏忽胃气的重要性，配方要佐以醒脾开胃之品，如选加云苓、陈皮、木香、砂仁、焦三仙、生内金、乌梅等。

此外五脏中心属火，肾属水，互相制约，互相关联，形成对立统一。正如张景岳所言：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”心阳下降至肾，温养肾阳，肾阳上输于心，振奋心阳；肾阴上补至心，滋养心阳，水火相济，阴阳平衡。沈绍功认为中老年冠心病从肾论治，必须注意心与肾的对立统一。温肾可以振奋心阳，通畅胸痹，滋肾可以清心泻火，交通心肾。前者以鹿角霜、补骨脂为效，后者以《韩氏医通》的交泰丸：黄连、肉桂3：1为要，这充分展示中医的治疗的整体观。

辨病加味有的放矢

沈绍功调肾法治疗中老年冠心病，还每每可结合病种进行辨病加味，所选药物有特色，结合药理学知识，安全可信，堪为后学仿效。

心绞痛选加苏木、丹皮。苏木活血破瘀，消肿止痛，为妇科和骨伤科专药。然沈绍功用苏木取其含苏木精挥发油，能增加冠脉流量，抑制血小板聚集，对血瘀类或痰瘀互结类胸痹心痛，有明显的镇痛作用，可谓妙用。所用剂量，如《本草纲目》所言:“苏方木乃三阴经血分药，少用则和血，多用则破血。”治疗心绞痛和血用苏木5g为宜。丹皮对心脑血管的效应也非常明显，可改善心肌缺血，增加冠脉流量，显著降压，抗凝血，还具有催眠镇静的效果。此外沈绍功减缓心绞痛的常用药还有水蛭、蚕沙、香附等。

心律失常加葛根、苦参。葛根所含葛根素可减慢心率，增加每搏量，降低心肌耗氧量，提高心肌工作效率。缓解冠脉痉挛，增加冠脉流量，抗心律失常。苦参所含苦参碱有明显的正性肌力作用，可抗心律失常，改善心肌缺血，扩张血管而降压，这些心血管效应使苦参成为“宁悸”良药，临证不可忽视。沈绍功治疗快速性心律失常，还常加川芎、丹参、白芍等，疗效确凿。

心力衰竭加附子、斛寄生。附子有明显的强心作用，增强心搏，改善血液循环而治心衰，抗心律失常而治缓慢型心律失常，改善心肌缺血缺氧而治冠心病，是医家熟知的抗心衰药物。而桑寄生大凡以其补肝肾、强筋骨，又祛风湿，故多投治久痹。殊不知寄生富含强心成分，对心血管有强心利尿、增加冠脉流量、抗心律失常、抗血小板聚集的效果，特别是槲寄生的强心功效比桑寄生更明显。因此上二药也成为沈绍功治疗心力衰竭的常用药物。此外，葶苈、泽泻、生芪、桑皮、泽兰等药物，也可以减轻心脏负担而对抗心衰。

药以疗疾食养为充

膳食调养是中医的一大特色。孙思邈曾云：“凡欲治病，先以食疗；既食疗不愈，后乃药尔。”饮食不节是冠心病的重要诱因。所以沈绍功临证非常强调食疗在冠心病的防治中的作用。正所谓“安身之体必资于食，救疾之速必凭于药，不知食宜者，不足以存生也，不明药忌者，不能以除病也。”冠心病是中老年人群中最常见的病种之一，给患者带来生命危险的同时，也严重影响了患者生活质量。

沈绍功凝炼临证50余年的经验，脱离临床上一味活血化瘀、通络止痛观点的束缚，从更深层次理解冠心病的病理特点，提出调肾阴阳治疗冠心病虚证的准则。（王雪茜沈宁）