中医辨治免疫性血小板减少症

免疫性血小板减少症（简称ITP）是免疫功能异常导致血小板破坏增多的临床综合征，临床以皮肤、黏膜及内脏出血为主要表现，是血液系统常见病。糖皮质激素是本病治疗的首选，起效较快，但在激素减量过程中本病很容易复发，长期缓解率仅为10%～15%，故反复发作、缠绵难愈是本病的治疗难点。免疫性血小板减少症属于中医学的“血证”“紫斑”“虚劳”等范畴，目前统一称为“紫癜病”,中医在本病的治疗中，尤其是对于出血明显，长期依赖激素治疗患者，能降低免疫性血小板减少症患者的紫癜反复发作，减少激素用量，提高患者的生活质量。笔者根据临床经验结合文献，对紫癜病的中医病机进行了初步探讨，归纳出感受外邪引动伏火外发、肾精亏虚水不涵木和阴虚及阳、脾肾两亏导致火伤血络、统摄无权的病理机制，并结合临床提出泻火宁络、育阴潜阳、调理脾肾的治疗对策。

紫癜病的中医病机

历代医家对血证的病因病机有较多论述。《景岳全书·血证》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”提纲挈领的将血证病机概括为“火盛”和“气伤”两个方面，提出“有火无火”和“气虚气实”的辨证认识。免疫性血小板减少症迁延日久而常发者，表现为紫癜反复发作，基于血证的中医理论，将其复发机制归纳如下：

感受外邪，引动伏火外发，灼伤脉络

紫癜病初发感受外邪，损伤脉络；或情志过级，肝郁化火；或饮食不节，滋生湿热，均导致热盛迫血。紫癜病患者经过中西药物治疗，一部分治愈，一部分迁延日久而常发者转为慢性。由于外感风热燥火驱之不尽或脏腑失调化生内火，如肝火、心火、肾火，导致邪伏于里，此伏邪为血中伏火；或火伏肾经，灼伤脉络，往往由于感受外邪之后，引动伏邪，伏火外发势必伤络，导致血溢外漏，而成诸衄。慢性免疫性血小板减少症宿疾日久，则以伏火为主。诸火伏于体内成为潜在“夙根”，非时之气侵袭机体时，内有潜伏之火，外有风火之邪，内外相合，正如叶天士所云“两阳相劫”，灼伤脉络，血溢脉外而再次发为紫癜。临床上因复发就诊的患者中，多半近期有外感病史，或由于情志失疏，肝郁化火，或饮食所伤，滋生湿热，热入营血，迫血妄行。

肾精亏虚，导致水不涵木，肝不藏血

《血证论》曰：“凡病血者……无不由于水亏,水亏则火盛。”血小板为血液中主要成分，血小板低下表现为虚劳血虚，以肾虚为本，既可以禀赋薄弱，亦可由于热盛伤及肾阴，肾精亏虚，肝肾阴虚。根据《内经》五行相生相克原理，水生木，木生火，肾精亏虚，水不涵木，或肝气不舒，木失条达，均可致肝火偏亢，肝不藏血，血溢脉外。本病以女性居多，女子以肝为本，肝郁在女性患者中普遍存在，同时由于肝肾阴虚，冲任不固，月经淋漓不净，紫癜反复。故肾阴亏虚，虚火内盛，既可破血忘形，有可灼伤脉络，另外，肾阴耗伤，水不涵木，导致肝不藏血。

阴损及阳，终致脾肾两虚，水亏火盛

“气火失调”指元气或脏腑之气的虚衰而导致的内火亢盛。《素问·阴阳应象大论》中提道：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”,这里讲的是气与火的生理、病理联系。“少火”是生理之火，可温养人体脏腑组织四肢百骸,使其发挥正常功能。它与元气相互为用，相互制约，若这一平衡打破，元气虚衰失去对少火的制约作用，“少火”亢逆则变成“壮火”，“壮火食气”进一步加重气伤。对于免疫性血小板减少症，我们认为“气火失调”是主要病机，“损则多由于气，气伤则血无以存”即免疫性血小板减少症脏腑（脾肾）亏损，肝不藏血，气不摄血。火盛包括“实火”和“虚火”，实火多为外感风热燥火,或五志化火，虚火多为肾阴亏虚，水不制火者。《脾胃论》说：“火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘土位。”由于“火为元气之贼”，火盛导致气伤，“气衰”不能制火，两者构成“脾肾气火失调”病机。

免疫性血小板减少症患者长期应用糖皮质激素，易助火生热，耗伤人体阴液，使患者表现为手足心热、面色潮红、盗汗、舌质暗红少苔、脉细数等阴虚火旺证候，阴虚火旺之火为病理之火，即“壮火”，所谓“壮火食气”，因此激素使用日久患者除表现为阴虚火旺的症状外，还有乏力、自汗等气虚表现，“气火失调”加重则病情反复，此时若再用激素治疗往往效果欠佳，因为此时使用激素除“助阳化气”外，亦“助火生热”，加重“壮火食气”，不利于“气火失调”的纠正，这有可能是随着病情的反复，激素使用时间的延长，很多患者产生激素敏感性下降或产生耐药的中医病机。

紫癜病的治疗策略

紫癜病治疗不离治火，“实火”注重心肝，应以泻心火、清肝火，尤以制肝木之火，清泄伏火；“虚火”主肾，宜滋阴降火。治血包括凉血止血、化瘀止血、养血宁络。治气包括治“气实”和“气虚”，“气实”指“气有余便是火”，故治“气实”即为治火；治“气虚”不离补益精气，调理脾肾。脾为化气之母，肾为生精之根，出血紫癜日久，导致虚劳疾病发生，“气火失调”加重则病情反复，治疗应补气与益精并行，补虚与泻火兼施，补益精气当调理脾肾，掌握调气调血，平衡阴阳的治疗原则，可减少紫癜复发。

泻火宁络，滋阴凉血

免疫性血小板减少症伴紫癜，以阴虚血热型为多见，紫斑颜色鲜红，伴烦躁惊惕，溲短便秘，唇舌干红，脉眩数。选用菝萃犀角地黄汤加玄参、麦冬、龟板，还可选加茅根、生侧柏、大蓟草、小蓟草、旱莲草等凉血止血药物。免疫性血小板减少症患者兼见风热外感时，临证当解表祛邪，使邪祛正安，合用银翘散、桑菊饮加减治疗。对于火热伤动血络证，用苦寒沉降，选用加减玉女煎，如阳明腑实大便秘结、烦热者配合生大黄、黄连、黄芩。由于药物寒凉，应注意以清肝调达气机之品为佐。

育阴潜阳，养血和血

免疫性血小板减少症伴紫癜反复发作，紫斑发于下肢，眩晕目花，耳鸣腰酸，失眠多梦，月经色黯淋漓不净，由于病延日久，肾阴亏耗，水火失济，肝火偏旺，火伤脉络，瘀热互结所致，选用大补阴丸、三甲复脉汤、二至丸加减治疗，合茜根散化瘀止血，选加藕节、地骨皮宁血清火。月经过多加陈棕炭、莲房炭、龙骨固涩止血。若出血不明显，肝血不足，配合四物汤加仙鹤草养血和血。

调理脾肾，燮理阴阳

免疫性血小板减少症久病难愈，肌肤紫癜、瘀斑色淡，反复发作，面色苍白，畏寒肢冷，食少便溏，头晕腰酸，心悸乏力，舌淡苔白滑，脉沉细弱，脾虚不能统血，气虚及阳，阴虚及阳，以大补元煎为主方辨治，可以调理脾肾防复发。由于营弱卫虚，易于外感，通过调理脾肾，扶正固本，可以减少外邪侵袭，从而减少复发。以脾肾调治，主张补泻兼施，而不能单用温补法，因为伏热尚未尽除，肾水亏虚需缓慢渐复，瘀血有待清化，故守补气益精，调治脾肾，与化瘀泄热巩固治疗。

免疫性血小板减少症复发一直是众多血液病医务工作者希望解决的难题，中医在治疗本病时优势明显，基于这一治疗优势，探索归纳本病复发的中医病机，对于进一步提高中医疗效、降低复发率有着重要的意义。（周韶虹）