岭南医家对胸痹的认知述要

胸痹是常见的心系疾病，主要表现为胸闷、胸痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧，包括“心痛”“卒心痛”“真心痛”“厥心痛”“心痹”等范畴，相当于现代医学所说的冠心病。岭南地区地势低下、濒临海洋，气候炎热潮湿，使得岭南人群有湿热偏盛、气阴两虚和脾气虚弱兼痰湿的体质特点，因此，岭南地区胸痹多见气虚痰瘀证，岭南医家在继承传统中医对胸痹认识的基础上，探索出了自己的诊疗特色。

秦汉时期初步记载了治疗胸痹的岭南药物

秦汉时期，岭南地区还没有出现著名的医家和医著，但当时的医药知识已经很丰富，很多医书记载有治疗胸痹的岭南药物，如，《神农本草经》记载了治疗胸痹的岭南药物，“牡桂，味辛，温。主上气咳逆；结气；喉痹吐吸；利关节；补中益气”[1]91；“薏苡仁，味甘，微寒。主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹；下气；久服轻身益气”[1]24；薏苡仁组成治疗胸痹缓急的“薏苡附子散”等；汉代岭南人杨孚《异物志》记载的橘树所产之橘皮后发展为岭南道地药材——广陈皮具有行气化痰通痹的作用，也用来治疗胸痹。

晋唐时期岭南医家运用辛温、苦寒、芳香药治疗胸痹

晋唐时期，岭南开始出现有影响的医家医著，岭南医家受中原文明和外来文明的影响，在传统中医使用辛温药治疗胸痹的基础上，也有采用苦寒药治疗胸痹，同时由于岭南与海外交流密切，开始使用芳香类药物治疗胸痹。

早在晋代葛洪《肘后备急方·治卒患胸痹痛方》中就记载了胸痹的症状，“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹。绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂，不即治之。数日害人”[2]。治疗方面，葛洪分胸痹、卒心痛、久心痛等辨证论治，胸痹论治多宗张仲景治疗胸痹的方药，以桂枝、干姜、附子、薤白、半夏、橘皮等辛温之药为多，具有散寒宣痹、通阳化痰的效果，但具体方药运用中葛洪还采用了雄黄、巴豆等辛热峻烈之品；治疗“卒心痛”时使用辛温药的同时，也有采用黄连、苦参、龙胆草等苦寒之药，现代研究发现，黄连、苦参有抗心律失常、改善心肌供血、降低血脂等作用，广泛用于治疗冠心病。

唐代郑景岫《广南四十摄生论》中记载的治疗瘴毒及风毒脚气所致胸闷的方药也以辛温散寒、通阳化痰药为多，如治忽中瘴毒及风毒脚气冲心闷绝方[3]（由硫黄、乌药、杉木节、诃子皮、青橘皮、肉豆蔻、槟榔组成），治瘴毒心间痞闷之元脏气虚方（由乌药、蓬莪术、白术、青橘皮、白蔹、高良姜、枳壳组成）。

另外，唐代李珣所著《海药本草》收录了乳香、没药、安息香、龙脑香、沉香、甘松等众多香药，其中很多都可以治疗心痛，当时医家开始采用芳香药治疗胸痹心痛。

宋元时期岭南医家完善治疗胸痹心痛方药

宋元时期，岭南医家不断涌现，不断完善对胸痹病因病机的认识，其治法趋于细化，当时岭南方书记载了丰富的治疗胸痹的方药，同时宋元时期岭南海外贸易繁荣，进口大量香药，在医学上形成了“香燥”之风，很多芳香化浊药用于治疗胸痹。

宋代陈昭遇参与编纂的《太平圣惠方》中论述胸痹的病因以脏腑虚损为主，外感风寒暑湿之邪、思虑烦心、痰饮、瘀血等为诱发因素，如“夫寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲于胸间，则为胸痹”[4]1283，“夫恶疰心痛者，由人阴阳俱虚，气血不足，风寒暑湿不正之气，乘虚而入人肌体”[4]1302。治疗方药在继承先前辛温散寒、通阳化痰方药（如干姜、附子、桂心、吴茱萸等）的基础上，首先重视理气化痰，常用瓜蒌、薤白、半夏、橘皮、枳壳等药，其次以芳香化浊为法，使用了麝香、木香、沉香、安息香及犀角屑等芳香之品，代表方有麝香丸、沉香丸等；再次，活血化瘀在此期也有广泛运用，如治疗胸痹及心痛所用桃仁、当归、川芎、赤芍、莪术等活血破血药；另外兼顾脏腑虚损加人参、白术、茯苓等益气健脾之品。此期治疗胸痹主以辛温散寒、理气化痰、芳香化浊、活血化瘀、益气健脾为法，完善了胸痹心痛的治疗方药。

元代释继洪纂修的《岭南卫生方》记载了治疗心痛的方药，其中很多都是芳香药，具有芳香化浊、温通宣痹的功效，如，小乌沉汤调中快气，治心腹刺痛，由乌药、香附子、甘草组成；苏合香丸治气中，或卒暴气逆心痛鬼魅恶气，由沉香、麝香、诃黎勒皮、丁香、青木香、香附子、安息香、荜茇、白术、白檀香、薰陆香、苏合油、龙脑、朱砂、乌犀角等组成。

明清时期岭南医家重视本虚标实

明清时期岭南中医崛起，岭南医家治疗胸痹尤其重视脏腑气血本虚及“寒邪”“火热”“气滞”“血瘀”“痰饮”等标实，治法以固本为主，根据标实辨证论治。

明代张景岳非岭南人，但其《景岳全书》一书在岭南地区广为流传，《景岳全书》云：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛”[5]299，“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。或心、脾、肝、肾气血本虚而偶犯劳伤，或偶犯寒气及饮食不调者，亦有此证”[5]301。指出心腹痛的病因病机以心脾肝肾气血虚为内因，寒邪、热邪、劳伤、情志失调、饮食不调、气滞、血瘀、痰饮等为外因，此认识影响了当时岭南医家对胸痹心痛的认识及治疗。如清代岭南名医刘渊遵循张景岳的认识，其在《医学纂要》中记载了心腹痛的病因及治疗，如，“气血虚寒，不能营养心脾者……乃有此病。或饮食不节，酒色过度，及调养失宜者，亦有此证”等[6]232，治疗上以益气、养血、理气、消滞、温中、清热、化痰、祛瘀等为法。

清代岭南医家何梦瑶也认为胸痹心痛以脏腑虚损为本，六淫寒邪、火热邪、情志郁结、饮食积滞、虫、痰湿及瘀血为标所致，如《医碥·痞满》论述胸中痞满理同胸痹，“痞满……有在胸在腹之分，皆由中气不运，而所以致不运者，则或寒而凝闭，或热而胀，或食滞痰停，或气结怒郁，或脾湿不化，或血瘀不行，皆能致之。不特外邪陷入，结塞而成……在胸者，理同胸痹，《金匮》谓阳微阴弦，即胸痹而痛，责其极虚”[7]123。《医碥·心痛》云：“心包络痛……故世俗总以心痛呼之，且有九种心痛之说。曰虫、饮、食、风、冷、热、悸、疰、去来痛”[7]193。治疗上何梦瑶在继承张仲景原方的基础上，依据心痛性质的不同辨证用药，“寒痛，寒气客于肠胃，卒然而痛，二陈、草果、乾姜，吴茱萸，扶阳助胃汤，草豆蔻丸之类。热盛，清中汤、黄连、龙胆草之属。痰积痛，星半安中汤，海蛤丸，或吐之……气攻刺作痛，加味七气汤、沉香降气散、正气天香散；死血作痛，脉必涩，发作时饮米汤下；或作呃有时，气逆腾如虫扰，唧唧有声，勿误作虫。壮人用桃仁承气汤，见血弱人用归尾、川芎、牡丹皮、红花、苏木、玄胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、川山甲之属，煎成入童便、韭汁，大剂饮之，或失笑散”[7]193-194。

近代岭南医家结合新说诊治胸痹

晚清至民国时期，由于西医传入岭南地区，形成了中西医学术汇通的思潮，一部分岭南医家对胸痹的认识受西医影响较大，如晚清岭南医家陈珍阁接受过西医学习，采用中西医结合的方法认识胸痹，陈珍阁认为，心病有心胞络发烧、心胞络积水、心胞络积气、心肉变坏、心肉肿大、心窍变坏、心跳失常等，与现代医学的心肌梗死、心力衰竭、风心病、心律失常等多为相似，其认为心病以血病为多，同时兼有外感、水饮、瘀血等外邪，治疗以补气益血通经为主，兼顾清心散邪、活血化瘀、利水消肿等方法；另一部分岭南医家继承发展传统中医对胸痹的认识，如晚清陈伯坛宗仲景学术思想分析其脉象阴弦乃微中不及之脉，微脉是责其虚，弦脉是责其极虚也，强调胸痹心痛病的病机为阳微不及，阳气虚是胸痹的病因。民国陈汝来编纂的《内科杂病学讲义》进一步解释了《金匮要略》中胸痹阳微阴弦的脉象，认为寸为阳，尺为阴，阴阳又指浮沉，阳微以轻举得知，阴弦以重按得之，若寸脉轻举而微，重按而弦是阴邪上乘阳位，阴越盛而阳越衰；若尺脉轻举而微，重按而弦是阳气不化，其阳越衰而阴越盛[8]，以此指导临床胸痹的治疗。

现代岭南医家继承与创新，重视“气虚”“痰湿”“血瘀”“热毒”

岭南医家沈炎南教授重视冠心病“虚”之辨证和论治，认为“宗气虚”是胸痹病之根本，宗气虚不足以行呼吸，故见气促短气，无力推行营血，气虚血瘀，故胸痹而痛。另外宗气内虚，气机不利，可以引起气滞血瘀，肺气不能布散津液，脾气虚不能运化水谷，生痰阻滞气血，因痰生瘀，形成气滞、血瘀、痰浊。沈教授认为，“虚”是胸痹之本，气滞、血瘀、痰浊是胸痹病之标，治疗上以“通补八法”为原则。

岭南名医邓铁涛教授认为胸痹心痛以正虚（心气虚和心阴虚）为本，痰与瘀是标，以痰为先，痰是瘀的初级阶段，瘀是痰的进一步发展，化瘀首先要除痰。邓教授认为，岭南地区气候潮湿，容易聚湿生痰，岭南冠心病患者多气虚痰瘀证，表现为胸闷、心痛、眩晕、肢麻，或舌质黯红、苔腻等症状，治疗上邓教授拟订出补气、化痰、祛瘀法作为治疗冠心病的原则，早期又偏重治痰，后期痰瘀同治。岭南医家罗致强教授认为，湿邪是岭南地区最常见的致病因素，在心血管疾病的发生、发展过程中有着十分重要的影响，因湿而成瘀，因瘀而患病，形成湿瘀证，治疗上应抓住“湿”这一关键进行辨治，或健脾祛湿、温阳化湿、理气祛湿、淡渗利湿等再佐以活血化瘀之品[9]。

岭南医家吴伟教授提出，冠心病的热毒病因包括两方面：一是由饮食、情志因素内生之热毒痹阻心脉；二是外邪内侵，邪毒痹阻心脉。热毒痹阻心脉，热壅血瘀是冠心病的基本病机。热者寒之，以清热解毒、活血化瘀为治法，制定清热活血方（由毛冬青、丹参各30g，黄芩、赤芍各15g，川芎、降香、红花各10g组成），临床疗效显著[10]。

小结

岭南地域独特的地理气候，造就了岭南人群上焦多浮热、中焦多蕴湿、下焦多寒湿的病理体质。岭南医家根据中医“三因制宜”的治疗原则，在继承传统中医对胸痹的认识及治疗基础上，结合岭南民众体质特点与岭南地区医疗实践，发展出了自己的治疗特色。从秦汉时期一直到近现代积累了丰富的经验，在治疗上重视补益脏腑虚损，同时针对外感风寒暑湿之邪、气滞、食滞、痰湿、瘀血、虫等辨证论治。从开始的重视外感风寒多采用温阳散寒通痹之药，到后期逐步完善根据心痛病因补益气血治本的基础上，根据标实采用温通散寒、芳香化浊、益气化痰、健脾消滞、疏肝解郁、杀虫消积、活血化瘀等方药辨证论治。尤为一提的是益气化痰、芳香化浊、清热解毒等治则治法，深具地域色彩，丰富了中医学论治胸痹的诊疗经验。

参考文献

[1]神农本草经.顾观光,辑.北京:学苑出版社,2007

[2]东晋·葛洪.肘后备急方.北京:中国中医药出版社,2016:86

[3]古方书辑佚.冯汉镛,辑.北京:人民卫生出版社,1993:129

[4]宋·王怀隐等编.太平圣惠方.上册.北京:人民卫生出版社,1958

[5]明·张介宾.景岳全书.北京:中国中医药出版社,1994

[6]清·刘渊.医学纂要.北京:中国中医药出版社,1999

[7]清·何梦瑶.医碥.上海:上海科学技术出版社,1982

[8]刘小斌,郑洪.岭南医学史(中).广州:广东科技出版社,2012:334

[9]金明华,罗致强.因湿致瘀在岭南心血管疾病防治中的应用.中医杂志,2009,50(3):265-267

[10]王向培,吴伟.吴伟教授治疗心血管疾病临床经验简介.新中医,2010,42(11):138-139

来源：中华中医药杂志 作者：孙海娇尚宝令周登威李俊