心衰瘀血证的致病要素医治办法

中医学古代文献中虽有心衰之名，但无专篇论说，心衰病名首见于宋·赵估编《圣济总录·心脏门》，其余论说多散见于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“心水”等病证。东汉医圣张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中云：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则水肿。少阳脉卑，少阴脉细，男人则小便晦气，妇人则经水不通；经为血，血晦气则为水，名曰血分。”尤在泾注云：“曰血分者，谓虽病于水。而实于血也。”明确指出血瘀可致水肿的构成。杨思进教授从医三十余载，得之“血晦气则为水”这一闻名观点，辨证论治心衰气虚血瘀、阳虚血瘀、痰瘀互结证型，每多获良效。

心衰瘀血证的致病要素

《血证论》曰：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也。”“水病而不离乎血，血病而不离乎水。”可见血水二者之间存在着亲近的联系，相互之间存在互用、互化、相互为病的联系。心衰是一个缓慢的发作开展进程，归结瘀血致心衰为病的机制不外乎虚与实二端。即当血晦气时，营气不能化生气血水谷精微，反而会使部分或全身血脉中的精液流溢于脉外，潴留于安排脏腑之间，构成水液。其次亦可因为血晦气阻滞脉道而导致津液的输布反常，逗留于部分或泛溢安排脏腑之间构成水液。因而不管何种原因而致的血晦气，皆可堵塞头绪，构成瘀血，使部分安排因缺氧而呈现变性、水肿、渗出等病理改变，从而使患者呈现心衰症状。从现代医学的视点看，大多数心衰患者均可见：①血液流变性反常，即血液浓、黏、凝、聚的状况。②微循环妨碍，即血流缓慢与瘀滞，微血管狭隘或阻塞等状况。③血流动力学反常，即心脏射血功用降低，血管阻力增加等。中医学以为，此便是瘀血。现代医学经过研讨发现，活血化瘀药物对心衰患者具有以下效果：改进血液流变性状况；改进微循环；改进血流动力学；调理免疫功用；抗动脉粥样硬化；提高过氧化物酶的活性。

医治办法

《高注金匮要略》指出：“水在血分中，当以治血为本，治水为标。”拟从气虚血瘀、久病必瘀和痰瘀互结的基础上，创出以下医治办法。

益气活血化瘀法：《素问》中有“血实者宜决之，气虚宜引之。”“气为血帅，气行则血行，气止则血止”的理论，以益气活血法医治心衰，补益中气，使元气得复，活血化瘀使血脉晓畅，则气血谐和，临床症状缓解。常用活血化瘀药物有丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、鸡血藤、牛膝等。

温阳活血化瘀法：患者久病，耗伤阳气，导致心阳虚衰，阳虚则不能和煦津液，水湿及血行受阻，津液流溢于脉外，潴留于安排脏腑之间，构成水液。心阳亏虚是心衰发病的要害，并贯穿于心衰的整个病理进程。跟着病况的开展，病变脏腑由心而触及脾、肾，多体现头面全身浮肿、形寒肢冷、面浮晦暗、厌恶纳呆、舌淡黯、苔白滑、脉沉等。此刻治宜振作心肾阳气、温阳活血以利水。选用真武汤合苓桂术甘汤加活血化瘀药以治之。常选用川芎、桃仁、红花等活血化瘀药物。

化痰活血化瘀法：《血证论》曰：“痰水之壅，由瘀血使然，血积日久，亦能化痰水。”瘀血痹阻，津液不能正常输布，不归正化，则变生水湿，聚而为痰，而痰浊黏腻，壅滞头绪不通，能加剧瘀血。瘀血阻于脉道，血行晦气，津液流溢于脉外，潴留于安排脏腑之间构成水液。症见胸痞胸闷，咳嗽、咯痰，伴随证见喘促气短，不能平卧，口舌青紫、心悸、动则喘甚、腹胀纳呆，舌体胖大，质紫暗，苔白腻，脉滑或濡缓或兼促结代。关于瘀血而兼痰浊者，在医治上有必要痰瘀偏重，兼以行气，可选用瓜蒌、川贝母、胆南星、半夏、陈皮、厚朴、桂枝等与活血化瘀药联用，常选用活血化瘀药物有水蛭、䗪虫等。

典型事例

患者陈某，女，68岁，因“重复咳嗽、咯痰10余年，心累气促5余年，复发加剧1月”入院。患者于十多年前因受凉后呈现咳嗽，咯白色黏液，量少，不易咯出，无潮热、盗汗、胸痛及痰中带血症状，无发热、咽痛及消瘦。5年前，受凉后上述症状复发，3年前呈现双下肢洼陷性水肿，一个月前，不慎伤风后，上述症状复发，入院时症见：神清，神稍差，纳差，寐可，小便失调，大便自调。舌质瘀暗，苔白腻，脉滑。

确诊：心衰（痰瘀互结，阳气亏虚）。

方药：方选二陈汤加减：丹参15g，当归12g，川芎12g，地龙15g，陈皮12g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蒌壳15g，人参15g，黄芪30g，甘草5g，干姜10g，制附子15g，桂枝10g，水蛭0.5g（冲服）。

上述药物连服3剂，食纳转佳，精力好转，水肿衰退明显。舌瘀黯，苔薄白，脉细涩。在原方基础上加桃仁、红花，再进5剂，咳喘心悸明显好转，能下床活动，水肿衰退，病况已安稳，出院后门诊以肺心胶囊（葶苈子、赤芍、淫羊藿、瓜蒌皮、红参等）补肺健脾、温肾纳气、泻肺平喘，活血通瘀胶囊（黄芪、水蛭、大血藤、地龙等）以益气活血化瘀，持续医治，康复久而未发。（潘洪杨思进）