冠心病心绞痛,中医治疗思路及对策

冠心病心绞痛是由于冠状动脉供血（氧）不能满足心肌代谢需要而造成心肌急性缺血、缺氧所引起的临床征候群。临床以心前区发作性憋气，疼痛为主要表现的一种病症。轻者偶发短暂轻微的胸部憋闷隐痛，重者前胸剧烈疼痛或呈压榨样绞痛，或向背部发射性疼痛。常伴有心悸、气短、乏力、多汗等，多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，也可无明显诱因或休息时发病。是老年人常见病、多发病，也是危害老年人生命的疾病之一。大多数是由于冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞所致。

本病属祖国医学“心痛”、“胸痹”等病症范畴。早在《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《脾胃论》、《景岳全书》等医著中对其病因证治就有较为详细记载.认为其病因病机是由于脏腑阴阳气血失调正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脏脉络所致，本病辩证特点为本虚标实，张仲景以“阳微阴弦”，“责其极虚也”指出本病以虚居多。其本质为虚，表现为心阳虚出现胸中气塞而短气，脉见阳微或沉迟；实为气滞，由痰饮内阻，水饮不化所致，多涉及心、胃、肺、肝、肾，表现为胸痹而痛，脉阴弦，关上小紧。根据以补为主，以补为通，通补兼施的原则，制订以益气化淤佐以宣痹通阳的治疗法则。

二、诊断

（一）诊断名称

中医：心痛、胸痹

西医：冠心病心绞痛

（二）西医诊断依据

1、临床表现：常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐或受凉诱发。典型表现为突发胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指，重者可有濒死感，时作时止，反复发作出汗，疼痛持续1～5min，偶可持续10～15min，休息及用硝酸酯制剂后可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部，伴消化道症状，或仅感胸闷不适。

2、体征：可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。部分患者可有第四心音，可出现主动脉瓣区第二心音亢进，疼痛缓解后消失。

3、辅助检查

心电图：ST段水平或下斜压低0.1mV，或抬高0.2mV(V1～V4,抬高0.4mV)。T波低平或倒置。半数病人可出现心率失常（如心动过速、室性早搏、心动过缓、传导阻滞等）。心绞痛时心电图改变多短暂，需发作时描记或进行监护才能发现。心电图无改变者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。

心电图运动试验：阳性。

动态心电图：24小时监测可发现胸痛时有缺血表现。

冠状动脉造影：可显示冠状动脉狭窄的程度和支数，一般认为，狭窄70～75%以上，严重影响血供，狭窄50～70%者有一定意义。

4、分型分级

分型

临床可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛。

分级

稳定型心绞痛分级：I级、II级、III级、IV级

不稳定型心绞痛表现为静息型、初发型、恶化型；分级：I级、II级、III级

5、诊断标准

①心绞痛的症状和体征。②心肌缺血的客观依据：发作时ST-T的缺血型改变；心电图运动试验阳性；心肌灌注显影试验提示心肌缺血性改变；冠状动脉造影提示有狭窄；

具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。

三、西医治疗

一般治疗：低盐、低脂饮食，避免劳累，保持情绪稳定，注意保温，戒烟，积极治疗易患因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。

药物治疗：

发作时的治疗：①立即安静休息。②硝酸甘油含片舌下含化。③硝酸甘油注射液。④单硝酸异山梨酯注射液。

缓解时的治疗：①硝酸脂类药物：硝酸甘油片，硝酸甘油皮肤帖片，二硝酸异山梨酯片（消心痛），5-单硝酸异山梨酯片（鲁南心康片），硝酸甘油注射液，单硝酸异山梨酯注射液。②钙拮抗剂：硝苯地平缓释片，硫氮卓酮片（合心爽，恬尔心），维拉帕米片（异搏定）等。③β肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安），阿替洛尔（氨酰心胺），美托洛尔（倍他乐克，美多心安）。该类药适用于劳力型心绞痛，但禁用于冠状动脉痉挛发作者或伴有周围血管疾病者。④抗血小板药物：乙酰水杨酸片（拜阿司匹林），氯比格雷等。⑤抗凝剂：肝素钠，低分子肝素钙。

四、中医治疗

（一）辨证论治:

1、气滞血瘀型

主证：心胸刺痛，常牵及肩背两胁，胸满堵塞感，情志不畅则加重，部分病人胸痛轻微运动反而缓解，舌紫暗，有瘀点，瘀斑，脉弦紧涩

治法：理气活血通络止痛

方药：血府逐瘀汤加减

柴胡15克枳壳9－12克川芎9－15克丹参9－15克赤芍15克红花12克当归12克元胡15－30克水蛭6克冰片0.2克甘草3－9克。水煎服日一剂。

气郁化火，血瘀蕴毒者，症见病程较久，心绞痛反复发作，程度较重，舌苔黄厚，脉象滑弦数，加丹皮、栀子、黄连、黄芩、半枝莲、连翘等。合并胃胀胃疼，恶心返酸加半夏泻心汤，黄连温胆汤等。

2、痰瘀互结型

主证：胸闷胸痛，心胸部堵塞感，或心胸刺痛，部位固定，每遇阴雨天加重，形体肥胖，苔厚腻，脉滑或涩。

治法：通阳宣痹，化瘀止痛。

方药：栝蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减。

栝蒌9－30克薤白9－15克半夏6－9克柴胡15克川芎12－15克水蛭6克冰片（冲）0.2克石菖蒲9－15克甘草3克。水煎服日一剂。

胃脘胀满食欲不振加木香、砂仁、檀香、沉香、薏苡仁；便秘或大便粘滞不爽加大黄、槟榔；痰热者加小陷胸汤、黄连温胆汤。化热蕴毒者加连翘、半枝莲、黄连、黄芩等。

3、气虚血瘀型

主证：心胸疼痛，胸闷，气短，乏力，劳累引发，休息多可以缓解。舌体胖，质暗红或有瘀斑，苔薄白，脉沉细缓或结代。常见于劳累性稳定性心绞痛。

治法：补益心气，活血化瘀通痹

方药：生脉散加减

黄芪30克麦冬15克五味子9克川芎15克水蛭6克冰片0.2克野葛根15克元胡15克三七粉3克（冲）甘草6克水煎服日一剂。

随证加减，气虚较重加人参、洋参，胸部下坠短气加柴胡、升麻；心绞痛较重多因寒盛血瘀可选加白芷、制附子、制川乌、细辛；血瘀疼痛较重者加莪术、土元、地龙、血竭、红花，元胡改30克；伴有肢体疼痛、害冷、多汗等营卫不调证加桂枝、芍药、防风。

4、阴虚火旺型

主证：心胸灼痛，心悸，心烦不眠，多汗，口干，头晕，乏力，舌暗红，苔少，浅黄苔，脉细数。

治法：滋阴降火，荣络活血。

方药：知柏地黄汤和桃红四物汤加减。

生地15克山萸肉9－12克茯苓9－12克丹皮15克泽泻15克知母15克黄柏9－12克当归12克赤芍15克红花12克丹参15克冰片（冲）0.2克。水煎服日一剂。

头晕、视物模糊者加制首乌、枸杞、菊花；多汗者加当归六黄汤；失眠严重者加酸枣仁汤；心阴亏虚加天王补心丹；更年期综合征、阴阳两虚者加二仙汤。

5、阳虚寒凝型

主证：胸痛彻背，背痛彻心，胸闷，气短，畏寒，肢冷，冬季遇寒多发。舌质淡胖，有瘀斑，苔白，脉沉迟或结代。

治法：温阳散寒，活血化瘀

方药：参附汤加味。

人参15－30克黄芪30－45克附子9－15克干姜6－9克薤白9－12克桂枝9－15克丹参15－30克元胡15－30克。水煎服日一剂。

根据临床表现亦可选加白芷、制川乌、川椒、防风、吴茱萸等。病久阴阳俱虚者应本着阴中求阳原则加用地黄、山萸肉等。

（二）辨证应用中成药

心绞痛较重或发作较频繁时可即时或每日3－4次含化复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸。亦可配合静脉注射中药针剂如丹参注射液、灯盏细辛注射液、血栓通注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。必要时临时含化硝酸甘油片等；

病情缓解稳定后用中成药继续调理强化治疗巩固疗效。针对个体辩证处方配成丸药、胶囊长期服用，基本方：洋参（或人参）、黄芪、水蛭、冰片、麝香、三七等或中成药参七胶囊（我院自制）、步长脑心通、通心络胶囊、复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等辩证选用。

（三）其他治疗方法：还可选用针灸治疗等方法。

1、针刺：

取穴：

第1组：肾俞、脾俞、心俞、厥阴俞；

第2组：内关、关元、太溪、气海、三阴交、足三里。

操作方法：先俯卧位取第1组穴位，再仰卧位取第2组穴位。

2、穴位注射

主穴：心俞、厥阴俞。

配穴：内关、间使。

隔日交替取两穴，每次交替注射参麦针或复方丹参针0.5ml，14次为1疗程。

五、临床评价及优化改进

评价标准：

（1）心绞痛疗效显效：心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上或同等劳累程度不引起心绞痛。有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50～80%。无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少不到50%。加重：心绞痛发作次数、程度及持续时间加重，硝酸甘油消耗量增加。

（2）心电图疗效显效：静息心电图恢复正常。改善：静息心电图缺血性ST段下降治疗后回升0.5mm以上，或主要导联T波倒置变浅达50%以上，或T波平坦转直立。无改变：静息心电图与治疗前基本相同。加重：静息心电图ST段较治疗前下降≥0.5mm,主要T波加深≥50%或直立T波变为平坦，或平坦T波转为倒置。

疗效评价：

2013年我科共收治胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）患者620余例，总结出中医中药对冠心病心绞痛总疗效在90%以上，疗效特点分析：

①减轻、缓解、消除心绞痛、胸闷心慌、乏力等综合症状，增强体力提高生活质量，总有效率90%左右。

②较好地改善心电图缺血状态，总有效率70%以上。

③辨证施治，整体调理，可以干预多种危险因素，如降血脂，降血粘，改善高凝状态，改善代谢综合征，改善睡眠，改善精神状态，通便排毒，对冠心病有长期防治效果。

④部分病人应用中药后能代替长期服用阿斯匹林及扩血管药物，避免其对心肌的不良反应。

⑤能干预冠脉介入后再狭窄发生发展。

⑥除个别胃肠轻度不适外，未见明显不良反应。

稳定性心绞痛轻中型一个月为一疗程，1－2个疗程90％以上的患者疗效满意，一般不需合并应用西药，之前已用西药者部分患者逐渐减停西药，避免了长期应用扩血管药物。

对心绞痛较重、重型应合并西医治疗。对急性冠脉综合症、急性心肌梗塞等应积极应用西药、必要时慎重选择支架置入、冠脉搭桥等介入治疗中西并重。上述病情稳定后逐渐转向中医药治疗为主，尽量减少长期应用硝酸酯类扩血管类药物及阿斯匹林，避免药物对心肌的不良反应，保护心肌。

优化改进：

1、从调补脾肾入手“治未病”。冠心病的发生与代谢紊乱、内分泌紊乱有密切关系。因此，对中青年易患人群，早期进行调补脾肾、调理代谢内分泌，希望能达到预防冠心病的发生，或减少心绞痛发作，或减轻病变程度，或减少并发症。

2、病情缓解稳定后用中成药继续调理强化治疗巩固疗效，步长脑心通、通心络胶囊、复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等辩证选用。我科还针对个体辩证处方配成丸药、胶囊长期服用，基本方：洋参（或人参）、黄芪、丹参、水蛭、冰片、麝香、三七等或中成药参七胶囊（我院自制），深受患者喜爱，取得了很好的疗效。

六、中医治疗难点分析

难点：

1、老年冠心病多为多支病变，侧枝循环形成慢。因此，心绞痛多反复发作，病程长，长期的心脏缺血多有不同程度的心肌病变，多合并心脏舒张功能减退、收缩功能减退、心脏扩张。

2、老年人体质虚弱，老年冠心病人合并症较多，如高血压、糖尿病、高脂血症、慢支、胃肠病、前列腺肥大、脑血管病、睡眠障碍、精神抑郁焦虑症等。

3、中医中药疗效缓慢，尚不能单独面对重症心绞痛、急性冠脉综合征等。

4、中药制剂有效成分含量低，中药汤剂服用不方便，口感差。

核心问题是进一步提高中医中药治疗冠心病心绞痛的疗效。减少反复发作，降低心脏终点事件的发生率，提高老年患者的生活质量。

七、今后研究思路及对策：

1、老年人体质特点和冠心病心绞痛的病机基础主要是气虚，亦是冠心病的本虚所在。今后应加强对气虚的临床、免疫机制的研究，对补气方药疗效进行科学筛选。从补气增强整体免疫治本途径提高对冠心病的疗效，提高对急危重症的防治能力。

2、随着中医、中西医结合对冠心病研究深入发展，已凸显冠心病病机主要有三：一是正虚（免疫机能低下），二是血瘀（血液高粘高凝、硬化斑块、血循环障碍）。因而，冠心病的研究应放在益气扶正法、活血化瘀法及二种治法联合应用的研究，这些治法已经显现出较好的疗效，又有与西医有比较明确的科学结合点。有望能进一步提高老年胸痹心痛（冠心病）的疗效，将中医药治疗老年冠心病提高到一个新阶段。

3、辨证施治整体调理与单味中药重点突破相结合。辨证施治是治疗冠心病的基本方法。但从单味中药某种有效成份，针对冠心病的病理、临床的某一点进行深入实验研究，有望在疗效上有新的突破。

4、从调补脾肾入手“治未病”。冠心病的发生与代谢紊乱、内分泌紊乱有密切关系。因此，对中青年易患人群，早期进行调补脾肾、调理代谢内分泌，希望能达到预防冠心病的发生，或减少心绞痛发作，或减轻病变程度，或减少并发症。

5、加强中药制剂研究，提高有效成分，改进剂型，服用方便口感好。