心悸之房颤辨治方论

发布时间：2018-07-01 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常之一。中医将其归为心悸，其发生与感受环境影响之外因与饮食、情志、药物等内伤有关，有气血阴阳之虚和痰饮风毒之实的病机特点，并与心神相关。中医治疗房颤在缓解心慌症状方面优势明显。本文挖掘古籍方书，结合临证实践，参考心悸中医诊疗指南评价研究及相关数据挖掘的结果[1-2]，甄选方理深厚且临床行之有效的古方，根据治法进行归纳，并从方源、方解、临证应用方面进行阐述。

治心调营卫

1.温阳化饮，潜镇安神《伤寒明理论》云：“心悸之由，不越二种：一者气虚也，二者停饮也”[3]。“阳加于阴谓之汗”，汗出过多或攻下误治等原因，损伤心阳，“阳气者，精则养神”，心阳受损，心悸喜按揉者，桂枝甘草汤主之；进而不能潜敛，浮越于外，心悸伴烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。甚者心阳不振，阴邪上乘阳位，若阴寒上逆而发奔豚伴心悸，桂枝加桂汤主之；若痰浊上扰，心悸伴易受惊吓，桂枝去芍药加蜀漆龙牡牡蛎救逆汤主之；若下焦寒饮欲动，心悸伴脐下欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之；若水气上冲，心悸头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之；若胃阳亦虚，水停中焦，心悸伴小便利，茯苓甘草汤主之；若肾阳亦弱，水饮泛滥，心悸伴头晕畏寒，真武汤主之。阳虚以舌淡胖为证，水泛以苔水滑脉沉紧为审证眼目。阳虚必用桂枝甘草辛甘化阳，且不可用芍药等阴柔之品，以防有碍胸阳的温通；心神浮越必用龙骨牡蛎镇敛宁心，“皆须定其浮气也”[4]；痰浊必用开胸化痰之药，蜀漆可用竹茹陈皮半夏代替；上冲明显必用桂枝平冲降逆。水饮上乘，必用苓桂剂，奔豚未发不用白术，脾阳不足者重用生姜，肾阳不足者需加附子。

2.滋阴养血，通阳复脉“心者，生之本也，神之变也，其华在面，其充在血脉”。汗血同源，精血同源，故而汗家失精家，或者思虑过度暗耗精血，导致心血虚损，甚者阴损及阳，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。该方七分阴药，三分阳药，其中，生地黄1斤峻补真阴，大枣30枚滋化源，安五脏，此二药均为《伤寒论》经方中用量最大的，“开后学滋阴之路”[5]。麻仁、阿胶专主大肠之枯约，免致阴虚泉竭，为张仲景救阴退阳之妙法[6]。配合桂枝甘草以及清酒振奋阳气，以达速充血脉，立止动悸之效。经后世温病学派发挥，将炙甘草汤中三分阳药减去，加上牡蛎、鳖甲、龟板而成三甲复脉汤，用于治疗温病后期耗血伤阴，心中憺憺大动，脉细促者[7]。《摄生秘剖》创天王补心丹，《体仁汇编》载柏子养心丸，二方均治疗心肾阴虚之心悸，然天王补心丹为滋阴养血与宁心敛神标本兼治，柏子养心丸则以滋补为主。而李东垣创制朱砂安神丸，则专为治疗心浮气乱[8]之标而设。3.损其心者，调其营卫失精家，男子盗汗女子带下亦是失精，阴损及阳，“阴阳之要，阳密乃固”，阳不固摄则更易失精，阳失温煦则下寒，阴虚阳上浮则上热，此阴阳两虚，以阳虚为主的阳气上浮，导致心悸，若用桂枝附子肾气丸之类助阳，则阳愈亢，精愈失；若用知母黄柏地黄汤之属养阴，则阳不化阴，阳亦受损；若用金樱子、沙苑子、芡实、莲须之类固涩，则只短暂收敛上浮之阳气，转而火愈旺。针对如此复杂之虚劳病，应用《难经》“损其心者，调其营卫”的思路，另辟蹊径，桂枝加龙骨牡蛎汤主之，桂枝汤“外证得之能解肌祛邪气，内证得之能补虚调阴阳”，调在表之阴阳，即是调和营卫，龙骨牡蛎潜降阳气，此方适用于活动后心悸，伴下焦寒冷，并见头晕脱发等上热之症。《神农本草经》载龙骨、牡蛎均为上品，“龙骨主心腹，鬼注，精物老魅，咳逆，泄利，脓血，女子漏下，症瘕坚结”；“牡蛎主惊恚怒气，女子带下赤白”，可见，龙骨质黏而敛降，微辛而仍有开通之力，更可收敛游浮于外之魂魄；牡蛎潜降而软坚化痰散结，二者配合尤其适合于虚劳病久魂散，久病生无形之痰瘀阻滞，实为治疗失精家心悸之佳品。

治肝调脾胃

1.和解少阳，泻热安神邪入少阳，胆火上炎，胃热上蒸，弥漫三焦，“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”，心神逆乱而神智不明，“胆者，中正之官，决断出焉”。胆气不足而神怯，与外界沟通，容易感受环境的影响，感情敏感，易受惊吓，或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，因惊而悸，甚者心虚烦闷，坐卧不安，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。小柴胡之半量和解少阳，和胃降逆，满者忌甘，故去甘草，配桂枝通达郁阳，配黄芩清少阳之热，辅大黄之勇，开阳明之合，配龙骨牡蛎铅丹重镇定惊，其中，铅丹禀千金之体，受癸水之气，能清上焦无形之烦满、中焦有形之热结[9]，可用磁石或代赭石代替。另茯苓宁心安神，半夏可引阳入阴，可治目不瞑，安神之品，少用为佐。此方可广泛用于神经官能症、更年期综合征之心悸患者，因其均有少阳郁结，胆气不足，心神浮越之基本病机。

2.清胆和胃，理气化痰对于胆胃不和、痰热上扰之心慌，伴失眠，苔腻，温胆汤主之。目前，常用的温胆汤出自《三因极一病证方论》，由《备急千金要方》衍化而来。《医方集解》将其归为和解剂，总结为治疗痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎。方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖清化痰热，则恢复肝胆似春气之温和舒畅调达，故而命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也。“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。清晨是肝气疏泄、阳气生发之时，肝胆气弱则当旺不得旺，脑神失养，浊阴痰饮上扰，诸症加重；至暮阳气内敛，诸症减轻。故而曾有学者考温胆汤立方本意：“名为治胆寒，实则治脑之正气不足”[10]。即强调涤痰醒神之力，治疗精神刺激发病者尤佳。3.建中补虚，调养气血生理上，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，脾胃不仅是气血生化之源，供养心血，而且“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。脾胃化生之饮食精微，以及携带之浊气，一并归于心，故而脾胃运化能力的强弱对于心主血功能的影响颇大，而《伤寒论》言：“胃不和则烦而悸”。因此，饭后心悸发作者，临证化裁，加用焦三仙、鸡内金等健脾消食之药尤为关键。脾虚日久生化乏源，气血两虚，心脾两虚，心无所主而发为心悸，血虚神扰不宁而心烦，小建中汤主之。小建中汤由桂枝汤倍用芍药，加饴糖而成。重用饴糖甘温补中，安奠中州，芍药养血和营，与辛味相合，防止阴药过于滋腻，运转生化之源，脾胃复则气血自生。而后世《济生方》之归脾汤则是心脾气血标本同治之经典补益方剂，人参、黄芪、甘草补脾补气，茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉补心补血，当归养血，木香行气，补而不滞。

补肾益命门

1.六味八味，阴阳同求八味丸出自张仲景，钱氏减桂枝、附子而成六味地黄丸，而善用六味八味者莫如医巫闾子。赵献可为温补学派代表人物，认为命门是无形之火，在两肾有形之中，是两肾间动气，象坎卦，一阳陷于二阴之中，为一身之太极，主宰先天之体，流行后天之用，在心悸的治疗上往往加意于命门，不忘乎阴精。六味地黄丸适用于心悸，或伴头晕目眩，潮热盗汗，腰膝酸软，且左尺脉虚弱而细数，属左肾之真阴不足者；八味丸适用于心悸，或伴纳少便溏，尿频夜尿，且右尺迟软或沉细而数欲绝，属命门之相火不足者。“命门君主之火，乃水中之火，相依而永不相离也，火之有余缘真水之不足，毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主以镇阳光”，此六味地黄丸之理；“火之不足，因见水之有余也，亦不必泻水，就于水中补火，益火之源以消阴翳”，乃八味丸之妙。赵氏强调此二方不可加用人参等脾经药物，以混杂入中焦药物有到不得下焦之嫌；且不可加入知母、黄柏，盖知母、黄柏苦寒泄水，不能补水，且有损于肾也，阴虚火旺者滋其阴则火自降；而泽泻虽泻肾邪，然不可减之，此乃取其养五脏、益气力、起阴气、补虚损五劳之功也[11]。

2.左归右归，益火壮水左归丸左归饮、右归丸右归饮出自张介宾之《景岳全书》。张景岳对经子百家穷研博览，认为阳常不足，阴本无余。《大宝论》言：“阳气之可贵”，《真阴论》言亦不忽视阴乃阳气之根，故而治疗应阴阳同求。“上不宁者，未有不由乎下”更是直接指出心悸的发生与肾命关系密切。因此，症见心跳不宁，伴虚热盗汗、眼花耳聋、口干腰酸者，速宜壮水之主，左归丸主之；伴见怯寒畏冷，便溏尿频，痹痛水肿者，速宜益火之源，右归丸主之。此二方为急补峻剂，轻者用左归饮右归饮。《新方八略》曰：“阳虚者，宜补而兼暖；阴虚者，宜补而兼清”[12]。

左归丸中补阴之中必加鹿角胶、枸杞子之阳药，虚火上炎者则去之，加女贞子、麦门冬补而兼清；右归丸亦是补阴之中加大阳药比重，必杜仲、肉桂、附子补而兼暖。张景岳尤其注重熟地黄的应用，“熟地以至静之性，以至甘至厚之味，实精血形质中第一品纯厚之药”，熟地黄大量应用需加阳药推动，以防碍胃之弊。3.贞元之饮，济补宗气“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，“胃之大络名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也”。因此，宗气不足，可见心慌发作，虚里处跳动明显，咽喉发紧，呼吸不畅，可用张介宾所创之贞元饮。《新方八阵·补阵》言贞元饮“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞”。贞元饮由熟地黄七八钱、炙甘草一二三钱、当归二三钱组成。补阵29方中以此方为基础的占12方之多。此方依旧重用熟地黄，配伍当归——血中之要药，专能补血、能养营养血、补气生精、安五脏、强形体、益神志，可有填补精血之功。一般认为，宗气乃脾胃化生水谷精微之气，加以呼吸之清气，而其不足与上浮仍与肾精相关，而张介宾从补益肾精方面济补宗气而安心悸，实为创举。张氏精通易理，取贞元之名，盖“乾，元亨，利贞”，元者，始也；贞者，正固也。

来源：中华中医药杂志作者：陈光王阶