病毒性心肌炎伴二度Ⅰ型房室传导阻滞验案1则

1病案介绍

患儿，女，6岁，2016年10月19日初诊。患儿因感冒后心悸、气短、咳嗽、自汗、活动后加重两月余就诊。时有痰多白色，手心热。纳差，便约不畅，夜尿频2或3次。北京儿童医院、安贞医院诊为病毒性心肌炎，多次心电图及Hoter示:二度Ⅰ型房室传导阻滞。舌质嫩，苔白腻，脉细寸弱。辨证属气阴两虚、血瘀络阻;治以益气复脉、养阴通络、升陷祛瘀;处方以炙甘草汤合升陷祛瘀汤加减，方药组成:炙甘草15g，火麻仁10g，生地黄10g，鲜地黄10g，桂枝10g，生姜10g，大枣15g，阿胶6g，太子参10g，麦冬10g，五味子8g，黄芪15g，柴胡8g，桔梗10g，山萸肉10g，三棱8g，莪术10g，知母10g，蒲公英15g，白术30g。14剂，加黄酒50mL浸泡，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2016年11月7日二诊:服药2周后，患儿食欲显增，心悸、自汗、手心热改善，咳嗽、痰多、便约不畅、夜尿频、舌象脉象仍如前。上方合二陈汤加减以加强燥湿化痰治疗。

2016年11月24日三诊:服药2周后，Hoter示:二度Ⅰ型房室传导阻滞消失，P-Ｒ间期仍延长。心悸无，自汗、手心热、咳嗽、痰多、便约不畅、夜尿频明显减轻。舌质红，苔薄腻，脉细弦。效不更方，继以上方合消瘰丸加减巩固。

2016年12月8日四诊:服药2周后，患儿诸症皆无，便渐畅。舌质嫩红，苔薄腻渐化，脉细弦。继以上方加味巩固治疗。

2017年1月24日五诊:诸症皆无，便畅。舌质嫩红，苔薄腻渐化，脉细弦。Hoter示:窦性心律。继以上方加味巩固治疗。

2讨论

病毒性心肌炎、房室传导阻滞在中医学中皆可归属于“心痹”“心悸”“怔忡”范畴。心痹为风寒湿邪复感、内舍于心。炙甘草汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。此处“伤寒”，应注意有外感寒邪之病因，内有阴阳两虚、心失所养之心悸。本例“感冒”病因正应此说。《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》中有“心动悸”“心下悸”“心中悸”“惊悸”等称谓。虞抟在《医学正传·惊悸怔忡健忘证》中言:“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也;惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”

本例患儿感冒后心悸、气短、咳嗽、自汗，伴痰多白色、手心热、纳差、便约不畅、夜尿频，舌质嫩，苔白腻，脉细寸弱。故综合辨证为气阴两虚、血瘀络阻，法当以益气复脉、养阴通络、升陷祛瘀，初诊处方以炙甘草汤合生脉散合升陷祛瘀汤加减。炙甘草汤合生脉散合升陷祛瘀汤可滋心阴、养心血、益心气、温心阳、补肺气、养肺阴以使气血充足、阴阳调和，升阳举陷以使胸中气血通行。服药2周后食欲显增，心悸、自汗、手心热改善，而咳嗽、痰多、便约不畅、夜尿频仍旧。效不更方，故二诊时原方加二陈汤加减以加强燥湿化痰等治疗，病情得以明显缓解，二度Ⅰ型房室传导阻滞消失，但一度房室传导阻滞仍存在(P-Ｒ间期延长)。三诊后，原方再加消瘰丸加减，病情得以彻底缓解，直至五诊时房室传导阻滞完全消失转为窦性心律。方中炙甘草、党参、大枣补益中气、化生气血而为血脉之源，生地黄、鲜地黄、麦冬、阿胶、麻仁补益心血、养阴通脉道，桂枝通阳气而利血脉，故本方又名“复脉汤”。但该方祛瘀通络、益气升陷稍显不足，故合升陷祛瘀汤［1］。升陷祛瘀汤是史载祥教授经验用方，由张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤加味而来，方由柴胡、升麻、桔梗、黄芪、知母、党参、山萸肉、三棱、莪术、益母草十味药组成，适用于大气下陷之血瘀证。张锡纯云方中黄芪补气升气，其性稍热，故以知母之凉润以济之;柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升;升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升;桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中;党参能培气之本，山萸肉能防气之涣。朱良春认为益母草具有活血、利水之双重作用，对于水、血同病或血瘀水阻，堪称对之佳品［2］。于上述补气升陷药中，加入三棱、莪术，破血逐瘀，祛瘕消癥。张锡纯称三棱、莪术性近平和，能治心腹疼痛等血凝气滞之证，若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊。故方中黄芪、党参、三棱、莪术合用，正如张锡纯所言:补破之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速。于大队补益药中佐以蒲公英清热解毒，取《灵枢·痈疽》“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，雍遏而不得行，故热”之意。另患者自汗乏力，加五味子以酸敛，合方中已有太子参、麦冬取“生脉散”，强化气阴兼顾。

病毒性心肌炎合并心律失常临床并不少见，现代医学无有效治疗手段，预后不甚乐观。本例系纯中药治疗，临床症状消失，心律失常恢复正常，此间未使用任何抗病毒、抗心律失常药物，是在宗“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”经典理论基础上结合现代认识，伍以“升陷祛瘀”等治法，疾病向愈。

参考文献

［1］李春岩，史载祥．心血管疾病气陷血瘀病机探讨［J］．中医杂志，2014，55(20):1715-1718．
［2］何绍奇．朱良春用药经验集［M］．湖南:湖南科学技术出版社，2016:119．

作者简介:陈辉，男，46岁，硕士，副主任医师。研究方向:ICU重症疑难病的中西医结合治疗。

来源：北京中医药作者：陈辉史载祥