祛痰化瘀治冠心病经验

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，包括冠心病心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性休克。其发病率及病死率逐年上升。西医治疗多采用搭桥、支架植入及西药治疗，提高了患者的生存率，但患者临床多有不适症状及生活质量下降，中医治疗以往的重点均放在“活血化瘀”“补气活血”或“温经散寒”上，中国中医科学院基础所原所长、博士生导师沈绍功主张冠心病提倡从痰论治，而且要分辨虚实。

痰为实邪，实中有虚，治痰宜分清虚实。较早提出者系明代的刘纯，他在《玉机微义》中提到：“治痰不能不辨虚实，血气亏乏而兼痰者，必须补泻兼行。”薛立斋在《明医杂著注》中更明确：“凡痰证欲食之思，此中气虚弱，宜用补中益气为主。”“肾气亏损，津液不降，则浊泛为痰者，宜六味地黄丸为主。”

冠心病辨痰之虚实，大都指的是广义之痰，辨证的关键看舌苔：苔薄为虚，苔腻为实。虚者伴心悸气短，神疲腰酸；实者伴憋闷纳呆，尿黄便干。虚者以气虚为主，伴见肾亏；实者以痰浊瘀血为主，伴有气滞。

冠心病实证从痰论治：要抓住“痰浊闭塞”的5个主症：苔腻脉滑，胸闷痞痛，口黏纳呆，头重肢困，形胖痰多。参考“四高”（高血脂、高血糖、高血压、高尿酸），其中尤以苔腻为重，但见苔腻便是，他证不必悉具。

治则：祛痰化瘀。

方药：温胆汤合瓜蒌薤白白酒汤，辅以活血化瘀药：竹茹10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮10克，全瓜蒌30克，薤白10克，石菖蒲10克，郁金10克，川芎10克，丹参30克，车前草30克，草决明30克。

祛痰序贯4步：①三竹换用：竹茹、天竺黄、竹沥水。②佐以化湿：茵陈后下、泽泻、金钱草。③佐以散结：海藻、昆布、浙贝。④佐以软坚：生龙牡、海蛤壳。祛痰立法要注意辨寒热，热痰苔黄痰黏，选加黄连、生栀子、蒲公英；寒痰苔白痰稀，选加桂枝、姜半夏、白芥子。狭义之痰重在消导，选加莱菔子、生山楂、生内金；广义之痰重在透豁，选加柴胡、桔梗、蝉衣。根据痰性，伍用3法：①气虚必生痰浊，伍补气药选加仙鹤草、扁豆衣、生黄芪。②气滞必凝痰浊，伍理气药选加乌药、木香、香附。③痰瘀必见互结，伍化瘀药选加三七粉冲、苏木、泽兰、地龙。

给痰出路，分利两便：利尿选加石韦、车前草、白花蛇舌草、泽兰；润肠选加白菊花合当归、草决明、桃仁。临床常用的祛痰药（效药有18味）：竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、茯苓、茵陈、泽泻。痰瘀互结者，宜祛痰化瘀药（效药有11味）：以导痰汤为主方合血府逐瘀汤，主药有胆星、天竺黄、全瓜蒌、薤白、莱菔子，再佐丹参、地龙、红花、桃仁、丹皮、苏木。

化瘀序贯4步：①行气以化瘀：石菖蒲、郁金、川楝子、元胡、香附。②活血以化瘀：川芎、丹参、赤芍、丹皮、红花。③剔络以化瘀：地龙、水蛭、土元。④奇药以化瘀：三七粉、泽兰、苏木、鸡血藤、益母草、血竭、川牛膝、刘寄奴。

冠心病气虚生痰者，宜补气祛痰，以香砂六君为主方合温胆汤，主药有参类（高血糖者不用升高血糖的党参）、生芪、白术、仙鹤草，再佐竹茹、枳壳、茯苓、陈皮；属肾亏者，宜益肾祛痰，以调肾阴阳为主方合少量祛痰药，主药有枸杞子、菊花、生地、黄精、生杜仲、桑寄生、泽泻、云苓、陈皮、桑白皮、生苡仁。

【验案】

李某，女，67岁。患冠心病8年，常感胸闷痛，近日食后腹胀、便溏，于某医院查心电图示：QT时限延长，ST段下移，诊为心肌缺血；肝功不正常，诊断为“乙型肝炎”。刻下诊：胸闷痛，头晕气短，乏力腹胀，纳差便溏，日行7～8次，溲赤灼热，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：痰浊闭阻心脉，气机不通，故胸闷气短；肝者，木火也，肝木克土，脾土为湿邪所困则纳差，运化水谷、水液功能失司则便稀；痰浊阻于中焦，聚于腹中则腹胀；乏力系精微不能输布四肢；头晕气短，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑均系痰浊上犯，肝火亢盛之象。病位在心、肝、脾，证属痰湿内蕴，清阳不升。

诊断：痰浊闭阻，清阳不升胸痹、泄泻（西医属冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛）。

治法：祛痰清火，利湿止泻。茵陈温胆汤化裁：茵陈后下15克，泽泻10克，竹茹10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，川楝子10克，元胡10克，丹参30克，生芪15克，当归10克，金钱草30克，车前草30克，薄荷10克。

结果：上方每日1剂，水煎，分2次服。连服7剂，腹胀减轻，便溏减为5~6次/日，余症犹在。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数。痰热未尽，故上方去补气养血的生芪、当归，加入祛痰清热，宽胸理气之全瓜蒌30克，薤白10克；清热利湿之野菊花10克；降气消胀之莱菔子10克；并加木香10克，煨葛根10克，加强止泄之力；连翘10克，蒲公英10克，苦寒清热；心慌时加川芎10克，石韦10克，升降气机。加减投服2月余，胸闷胸痛消失，饮食二便正常。各项检查均已达到正常水平。

胸痹苔腻者，系痰浊闭塞之证，退苔腻乃取效之本，此案①“温胆汤”并加茵陈、泽泻祛痰除浊，清利肝经湿热。泽泻与车前草并有利小便以实大便之意。②莱菔子祛痰力强，但具泻下之力，故用煨葛根、木香，克制其泻下之性，兼祛痰行气，除胀止泻。③石韦引余热下行，从尿道排出，与川芎互用，发挥升降作用，为治心慌之特效药对；车前草清热利湿，驱邪外出，给痰火以出路，金钱草解肝脏湿热之邪，促使受损肝细胞再生。④《类证治裁》云：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，浊阴得以上逆。而阻其升降……”浊阴为痰瘀互结，故用丹参，痰瘀同治。⑤薄荷引药入肝经。⑥连翘、蒲公英苦寒清热不伤胃，加大祛痰力度。全方突出祛痰清热，痰瘀同治而获效。（沈宁）