帕金森病肝肾亏虚为发病之本 中医验案举隅

马云枝分期治疗帕金森病经验

马云枝(1953—)，女，主任医师，博士研究生导师，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，河南中医药大学帕金森病研究所所长。从事神经系统疾病中西医临床、教学及科研工作40余年，善于中西医结合治疗中风、痴呆、帕金森病、头痛、眩晕、癫痫等疾病。

帕金森病(Parkinson'sdisease)又名震颤麻痹，是一种常见于中老年人的神经系统退行性疾病，发病初期不易察觉，主要临床症状为静止性震颤、肌强直、动作迟缓等［1］。流行病学调查显示，65岁以上人群患病率为1.7%，且年龄越大发病率越高［2］。目前本病尚无根治方法，西药虽有一定疗效，但大量长期使用疗效衰减且会诱发严重不良反应［3］。马云枝教授在临床中积累了丰富的经验，认为肝肾亏虚是帕金森病发病之本，风、痰、火、瘀、毒为致病之标。现将其中西医结合治疗帕金森病的经验介绍如下。

1肝肾亏虚为发病之本

帕金森病属于中医学“颤震”“颤证”“振掉”范畴。《医学纲目》曰:“《内经》云:诸风掉眩，皆属于肝，掉即颤抖之谓也。”孙一奎《赤水玄珠》曰:“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，说明颤震与肝肾关系密切。《赤水玄珠》曰:“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年阴血不足，水少不能制盛火，极为难治”;《中藏经》曰:“行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也”。故风、火、痰、瘀为本病的中心病理环节［4］。马老师指出，肝肾亏虚是其发病之本，风、痰、火、瘀、毒等病理改变是在肝肾亏虚的基础上形成的，且相互影响，最终导致筋脉失养，出现颤证。

2宜小剂量应用西药

帕金森病目前的治疗方法尚缺乏特异性［5］。本病的治疗目标为减轻临床症状、改善生活质量，延缓疾病的发展进程，降低不良反应和并发症发生率［1］。因此，马老师强调本病治疗应在控制不良反应、达到一定生活质量的前提下，尽量减少药物用量，以最小剂量达到较佳的疗效。运用中医药分期辨证，不仅有助于延缓病程进展、减少长期服用西药的不良反应，还可不同程度减少西药剂量，部分患者甚至可停用西药且可维持良好的生活质量。

3分期论治

3.1早期注重中药调理

初期病情较轻，可暂时不用复方左旋多巴制剂，以中药治疗改善症状。此期患者多为中年，肝肾渐虚，精气渐亏，精血暗耗;或因肝郁化火生风，风阳暴涨，横窜筋脉，或因饮食、劳逸失度等诸多因素导致风气内动，扰及筋脉，发为颤证。因此，马老师主张采用滋水涵木法论治，基于滋水涵木法的理论指导，结合多年临证经验，研制出具有补益肝肾、平肝潜阳、熄风定颤功效的熄风定颤丸(药物组成:鳖甲、龟甲、制首乌、炒杜仲、天麻、僵蚕、珍珠母等)［6］。脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之根，祛痰不理脾，非其治也。故熄风止颤的同时应着重健脾益气，以杜生痰之源。常以党参、黄芪大补元气、健脾养胃，炒白术健脾燥湿，白豆蔻、砂仁、薏苡仁、陈皮、香附、木香理气健脾、芳香化湿，与补益药合用以防壅滞中焦，影响脾胃运化。阴虚者加百合、麦冬、玉竹以养阴;脾肾阳虚者加淫羊霍、鹿茸健脾温补肾阳。另加用搜剔脉络顽痰瘀血的蜈蚣、全蝎使内积之浊邪得清，痰瘀得化，促进新血生成及运行。

3.2中期强调中西医结合

随着病情逐渐加重，此期患者出现头部或肢体颤振、筋脉拘急、慌张步态等症状，兼症可见面容呆滞、晦暗无华、毛发焦枯、智能减退、唇甲紫暗、肌肤甲错、舌质暗紫、苔白腻或黄腻、脉沉细涩。以逐瘀通络、活血止颤为治则，善用血府逐瘀汤为主方加减。临证常加用水蛭、地龙、全蝎等搜风剔络之品;肢体震颤、行动迟缓、腰脊酸痛明显者，加用乳香、没药、细辛、延胡索等舒筋活络止痛;震颤日久，肢体筋脉拘挛、屈伸不利，上肢重者，加桂枝、桑枝温经通络，下肢重者加川牛膝、木瓜、鸡血藤、伸筋草以舒筋通络活血。

虽然中药有毒副作用小等优势，但其针对性差、起效慢，在改善运动障碍方面难以迅速取效。故需联合选用盐酸普拉克索、多巴丝肼片、盐酸苯海索片、金刚烷胺等药物，从小剂量开始，根据病情变化缓慢增加药量。对于病情进展缓慢，年龄在70岁以下，发病数月或数年后就诊，宜晚用复合左旋多巴制剂;年龄在70岁以上，且病情重、进展快的患者，可早期用复合左旋多巴制剂［7］。撤药时，按照抗胆碱能药物-丙炔苯丙胺-金刚烷胺-多巴胺能激动剂的顺序撤药。注意西药的应用要进退有序、缓急有度。

3.3晚期以多途径治疗

晚期帕金森病病程较长，临床症状较重，左旋多巴制剂的耐药性及迟发性运动障碍越来越明显，因此，此期应多途径综合治疗。需肝、脾、肾三脏并治，气血兼补，善用归脾汤或八珍汤化裁。对于肢体颤振，脚弱腿软，兼见头眩耳鸣，遇事善忘，甚则呆傻、愚笨，生活不能自理者，以益肾填精、补髓熄风为治则，方选地黄饮子加减;若腰膝酸软、耳鸣如蝉等肾精亏虚甚者，可加用阿胶、鹿茸霜、紫河车、龟甲胶等血肉有情之品补益精血，补肾填髓。因补益类药物多黏腻碍胃，故可加入醒脾理气、消食化滞的木香、陈皮、香附、枳实等。在疾病发展的不同时期，治疗时当审证求因，权衡主次，把握主线，辨证化裁，处方用药以平和为贵［6］。中西结合的治疗模式和思路，优势互补，病证结合，从而达到“增效减毒、延缓进展”［5］的治疗目的。

4验案举隅

患者，男，62岁，2016年12月5日初诊。主诉:震颤强直、动作迟缓3年余。患者于3年前逐渐出现动作缓慢，进食、穿衣、行走等日常生活较前迟缓，生活基本自理，后出现右下肢震颤，逐渐波及上肢及对侧肢体，病情呈进行性加重，伴构音不清，音调变低，曾于当地医院按帕金森病给予多巴丝肼片每次0.125g、每天3次，吡贝地尔缓释片每次50mg、每天3次，疗效欠佳。头颅MＲI提示左侧基底节缺血性改变，双侧脑室旁、放射冠区脑白质脱髓鞘。刻诊:肢体关节强直疼痛，头晕耳鸣，站立转侧困难，在家人搀扶下能小步缓行数米，日常生活不能自理。情绪低落，构音不清，大便秘结，舌红、少苔，脉弦细。查体:慢性病容，精神萎靡，问不欲答，面容呆滞，头部前倾，慌张步态，摆臂动作减少，四肢肌力基本正常，双上肢肌张力呈齿轮样显著增高，腱反射存在，病理反射阴性。既往脑梗死病史4年，经治疗后无明显后遗症;高血压病病史10年，长期服用缬沙坦，血压控制在150/100mmHg左右。西医诊断:帕金森病、脑梗死、高血压病;中医诊断:颤证(血脉郁滞、筋急风动证);治以活血化瘀、祛风通络，处方以血府逐瘀汤加减:当归15g，生地黄15g，炒桃仁15g，红花12g，赤芍15g，醋柴胡12g，炒枳实15g，川牛膝10g，白芍30g，木瓜30g，全蝎15g，炒僵蚕15g，合欢皮30g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，炙甘草3g。8剂，每日1剂，水煎服。西药同前继续服用。

2016年12月14日二诊:肢体震颤幅度较前略减小，肢体活动较前略灵活，但行走、转侧、穿衣、进食等仍旧动作迟缓。处方以初诊方加厚朴15g、蒺藜15g、煅珍珠母30g，10剂，每日1剂，水煎服。

2016年12月25日三诊:服药后肢体活动较前灵活，可独立行走数十米，震颤较前减轻，大便基本正常，舌暗紫、苔薄白，脉沉细。二诊方加仙鹤草30g以扶其正气，继续服用30剂，每日1剂，(药物组成:鳖甲、龟甲、制首乌、炒杜仲、天麻、僵蚕、珍珠母等)［6］。脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之根，祛痰不理脾，非其治也。故熄风止颤的同时应着重健脾益气，以杜生痰之源。常以党参、黄芪大补元气、健脾养胃，炒白术健脾燥湿，白豆蔻、砂仁、薏苡仁、陈皮、香附、木香理气健脾、芳香化湿，与补益药合用以防壅滞中焦，影响脾胃运化。阴虚者加百合、麦冬、玉竹以养阴;脾肾阳虚者加淫羊霍、鹿茸健脾温补肾阳。另加用搜剔脉络顽痰瘀血的蜈蚣、全蝎使内积之浊邪得清，痰瘀得化，促进新血生成及运行。

3.2中期强调中西医结合

随着病情逐渐加重，此期患者出现头部或肢体颤振、筋脉拘急、慌张步态等症状，兼症可见面容呆滞、晦暗无华、毛发焦枯、智能减退、唇甲紫暗、肌肤甲错、舌质暗紫、苔白腻或黄腻、脉沉细涩。以逐瘀通络、活血止颤为治则，善用血府逐瘀汤为主方加减。临证常加用水蛭、地龙、全蝎等搜风剔络之品;肢体震颤、行动迟缓、腰脊酸痛明显者，加用乳香、没药、细辛、延胡索等舒筋活络止痛;震颤日久，肢体筋脉拘挛、屈伸不利，上肢重者，加桂枝、桑枝温经通络，下肢重者加川牛膝、木瓜、鸡血藤、伸筋草以舒筋通络活血。

虽然中药有毒副作用小等优势，但其针对性差、起效慢，在改善运动障碍方面难以迅速取效。故需联合选用盐酸普拉克索、多巴丝肼片、盐酸苯海索片、金刚烷胺等药物，从小剂量开始，根据病情变化缓慢增加药量。对于病情进展缓慢，年龄在70岁以下，发病数月或数年后就诊，宜晚用复合左旋多巴制剂;年龄在70岁以上，且病情重、进展快的患者，可早期用复合左旋多巴制剂［7］。撤药时，按照抗胆碱能药物-丙炔苯丙胺-金刚烷胺-多巴胺能激动剂的顺序撤药。注意西药的应用要进退有序、缓急有度。

3.3晚期以多途径治疗

晚期帕金森病病程较长，临床症状较重，左旋多巴制剂的耐药性及迟发性运动障碍越来越明显，因此，此期应多途径综合治疗。需肝、脾、肾三脏并治，气血兼补，善用归脾汤或八珍汤化裁。对于肢体颤振，脚弱腿软，兼见头眩耳鸣，遇事善忘，甚则呆傻、愚笨，生活不能自理者，以益肾填精、补髓熄风为治则，方选地黄饮子加减;若腰膝酸软、耳鸣如蝉等肾精亏虚甚者，可加用阿胶、鹿茸霜、紫河车、龟甲胶等血肉有情之品补益精血，补肾填髓。因补益类药物多黏腻碍胃，故可加入醒脾理气、消食化滞的木香、陈皮、香附、枳实等。在疾病发展的不同时期，治疗时当审证求因，权衡主次，把握主线，辨证化裁，处方用药以平和为贵［6］。中西结合的治疗模式和思路，优势互补，病证结合，从而达到“增效减毒、延缓进展”［5］的治疗目的。

4验案举隅

患者，男，62岁，2016年12月5日初诊。主诉:震颤强直、动作迟缓3年余。患者于3年前逐渐出现动作缓慢，进食、穿衣、行走等日常生活较前迟缓，生活基本自理，后出现右下肢震颤，逐渐波及上肢及对侧肢体，病情呈进行性加重，伴构音不清，音调变低，曾于当地医院按帕金森病给予多巴丝肼片每次0.125g、每天3次，吡贝地尔缓释片每次50mg、每天3次，疗效欠佳。头颅MＲI提示左侧基底节缺血性改变，双侧脑室旁、放射冠区脑白质脱髓鞘。刻诊:肢体关节强直疼痛，头晕耳鸣，站立转侧困难，在家人搀扶下能小步缓行数米，日常生活不能自理。情绪低落，构音不清，大便秘结，舌红、少苔，脉弦细。查体:慢性病容，精神萎靡，问不欲答，面容呆滞，头部前倾，慌张步态，摆臂动作减少，四肢肌力基本正常，双上肢肌张力呈齿轮样显著增高，腱反射存在，病理反射阴性。既往脑梗死病史4年，经治疗后无明显后遗症;高血压病病史10年，长期服用缬沙坦，血压控制在150/100mmHg左右。西医诊断:帕金森病、脑梗死、高血压病;中医诊断:颤证(血脉郁滞、筋急风动证);治以活血化瘀、祛风通络，处方以血府逐瘀汤加减:当归15g，生地黄15g，炒桃仁15g，红花12g，赤芍15g，醋柴胡12g，炒枳实15g，川牛膝10g，白芍30g，木瓜30g，全蝎15g，炒僵蚕15g，合欢皮30g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，炙甘草3g。8剂，每日1剂，水煎服。西药同前继续服用。

2016年12月14日二诊:肢体震颤幅度较前略减小，肢体活动较前略灵活，但行走、转侧、穿衣、进食等仍旧动作迟缓。处方以初诊方加厚朴15g、蒺藜15g、煅珍珠母30g，10剂，每日1剂，水煎服。

2016年12月25日三诊:服药后肢体活动较前灵活，可独立行走数十米，震颤较前减轻，大便基本正常，舌暗紫、苔薄白，脉沉细。二诊方加仙鹤草30g以扶其正气，继续服用30剂，每日1剂，水煎服。后又以此方加减治疗半年，2017年10月进行随访，患者精神状态佳，面部表情较前丰富，肢体活动较前灵活，可独立行走100米，可进行简单的家务活动。

按:患者为老年男性，年过60，阴气已半，肝肾精血亏虚，肝主筋，肾主骨，肝肾精血不足则筋骨失养，故见肢体筋脉失养，活动不利。加之既往有脑梗死病史4年、高血压病病史10年，中医认为“久病必虚，久病及肾，久病必瘀”，瘀血阻络，筋脉失养，发为颤证，故治以活血化瘀、祛风通络，方选血府逐瘀汤加减。方中加白芍一则以滋养肝阴，养血柔筋，二则以防活血化瘀药力度过大而伤血、耗血;合欢皮以养心安神，鸡血藤活血化瘀、通络;全蝎、僵蚕以逐瘀、熄风止痉;木瓜以化湿和胃、舒筋活络;薏苡仁以健脾利湿、除痹，一则患者体胖，多为痰湿之体，二则患者脾胃运化较差，恐致气血生化乏源，致使筋脉失养加重，三则恐方中活血化瘀药动血、耗血，加入木瓜化湿和胃;鸡血藤、仙鹤草补益正气，增强机体抵抗力。诸药合用，共奏活血化瘀、祛风通络之效。

来源：中医杂志作者：娄爱琴沈晓明马云枝