帕金森病肝肾亏虚为发病之本 中医验案举隅

发布时间:2018-04-12   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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马云枝分期治疗帕金森病经验

马云枝(1953—),女,主任医师,博士研究生导师,第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长,河南中医药大学帕金森病研究所所长。从事神经系统疾病中西医临床、教学及科研工作40余年,善于中西医结合治疗中风、痴呆、帕金森病、头痛、眩晕、癫痫等疾病。

帕金森病(Parkinson'sdisease)又名震颤麻痹,是一种常见于中老年人的神经系统退行性疾病,发病初期不易察觉,主要临床症状为静止性震颤、肌强直、动作迟缓等[1]。流行病学调查显示,65岁以上人群患病率为1.7%,且年龄越大发病率越高[2]。目前本病尚无根治方法,西药虽有一定疗效,但大量长期使用疗效衰减且会诱发严重不良反应[3]。马云枝教授在临床中积累了丰富的经验,认为肝肾亏虚是帕金森病发病之本,风、痰、火、瘀、毒为致病之标。现将其中西医结合治疗帕金森病的经验介绍如下。

1肝肾亏虚为发病之本

帕金森病属于中医学“颤震”“颤证”“振掉”范畴。《医学纲目》曰:“《内经》云:诸风掉眩,皆属于肝,掉即颤抖之谓也。”孙一奎《赤水玄珠》曰:“非寒禁鼓栗,乃木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏”,说明颤震与肝肾关系密切。《赤水玄珠》曰:“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多,夫老年阴血不足,水少不能制盛火,极为难治”;《中藏经》曰:“行步奔急,淫邪伤肝,肝失其气,因而寒热所客,久而不去,流入筋会,则使人筋急而不能行步舒缓也”。故风、火、痰、瘀为本病的中心病理环节[4]。马老师指出,肝肾亏虚是其发病之本,风、痰、火、瘀、毒等病理改变是在肝肾亏虚的基础上形成的,且相互影响,最终导致筋脉失养,出现颤证。

2宜小剂量应用西药

帕金森病目前的治疗方法尚缺乏特异性[5]。本病的治疗目标为减轻临床症状、改善生活质量,延缓疾病的发展进程,降低不良反应和并发症发生率[1]。因此,马老师强调本病治疗应在控制不良反应、达到一定生活质量的前提下,尽量减少药物用量,以最小剂量达到较佳的疗效。运用中医药分期辨证,不仅有助于延缓病程进展、减少长期服用西药的不良反应,还可不同程度减少西药剂量,部分患者甚至可停用西药且可维持良好的生活质量。

3分期论治

3.1早期注重中药调理

初期病情较轻,可暂时不用复方左旋多巴制剂,以中药治疗改善症状。此期患者多为中年,肝肾渐虚,精气渐亏,精血暗耗;或因肝郁化火生风,风阳暴涨,横窜筋脉,或因饮食、劳逸失度等诸多因素导致风气内动,扰及筋脉,发为颤证。因此,马老师主张采用滋水涵木法论治,基于滋水涵木法的理论指导,结合多年临证经验,研制出具有补益肝肾、平肝潜阳、熄风定颤功效的熄风定颤丸(药物组成:鳖甲、龟甲、制首乌、炒杜仲、天麻、僵蚕、珍珠母等)[6]。脾为生痰之源,肺为储痰之器,肾为生痰之根,祛痰不理脾,非其治也。故熄风止颤的同时应着重健脾益气,以杜生痰之源。常以党参、黄芪大补元气、健脾养胃,炒白术健脾燥湿,白豆蔻、砂仁、薏苡仁、陈皮、香附、木香理气健脾、芳香化湿,与补益药合用以防壅滞中焦,影响脾胃运化。阴虚者加百合、麦冬、玉竹以养阴;脾肾阳虚者加淫羊霍、鹿茸健脾温补肾阳。另加用搜剔脉络顽痰瘀血的蜈蚣、全蝎使内积之浊邪得清,痰瘀得化,促进新血生成及运行。

3.2中期强调中西医结合

随着病情逐渐加重,此期患者出现头部或肢体颤振、筋脉拘急、慌张步态等症状,兼症可见面容呆滞、晦暗无华、毛发焦枯、智能减退、唇甲紫暗、肌肤甲错、舌质暗紫、苔白腻或黄腻、脉沉细涩。以逐瘀通络、活血止颤为治则,善用血府逐瘀汤为主方加减。临证常加用水蛭、地龙、全蝎等搜风剔络之品;肢体震颤、行动迟缓、腰脊酸痛明显者,加用乳香、没药、细辛、延胡索等舒筋活络止痛;震颤日久,肢体筋脉拘挛、屈伸不利,上肢重者,加桂枝、桑枝温经通络,下肢重者加川牛膝、木瓜、鸡血藤、伸筋草以舒筋通络活血。

虽然中药有毒副作用小等优势,但其针对性差、起效慢,在改善运动障碍方面难以迅速取效。故需联合选用盐酸普拉克索、多巴丝肼片、盐酸苯海索片、金刚烷胺等药物,从小剂量开始,根据病情变化缓慢增加药量。对于病情进展缓慢,年龄在70岁以下,发病数月或数年后就诊,宜晚用复合左旋多巴制剂;年龄在70岁以上,且病情重、进展快的患者,可早期用复合左旋多巴制剂[7]。撤药时,按照抗胆碱能药物-丙炔苯丙胺-金刚烷胺-多巴胺能激动剂的顺序撤药。注意西药的应用要进退有序、缓急有度。

3.3晚期以多途径治疗

晚期帕金森病病程较长,临床症状较重,左旋多巴制剂的耐药性及迟发性运动障碍越来越明显,因此,此期应多途径综合治疗。需肝、脾、肾三脏并治,气血兼补,善用归脾汤或八珍汤化裁。对于肢体颤振,脚弱腿软,兼见头眩耳鸣,遇事善忘,甚则呆傻、愚笨,生活不能自理者,以益肾填精、补髓熄风为治则,方选地黄饮子加减;若腰膝酸软、耳鸣如蝉等肾精亏虚甚者,可加用阿胶、鹿茸霜、紫河车、龟甲胶等血肉有情之品补益精血,补肾填髓。因补益类药物多黏腻碍胃,故可加入醒脾理气、消食化滞的木香、陈皮、香附、枳实等。在疾病发展的不同时期,治疗时当审证求因,权衡主次,把握主线,辨证化裁,处方用药以平和为贵[6]。中西结合的治疗模式和思路,优势互补,病证结合,从而达到“增效减毒、延缓进展”[5]的治疗目的。

4验案举隅

患者,男,62岁,2016年12月5日初诊。主诉:震颤强直、动作迟缓3年余。患者于3年前逐渐出现动作缓慢,进食、穿衣、行走等日常生活较前迟缓,生活基本自理,后出现右下肢震颤,逐渐波及上肢及对侧肢体,病情呈进行性加重,伴构音不清,音调变低,曾于当地医院按帕金森病给予多巴丝肼片每次0.125g、每天3次,吡贝地尔缓释片每次50mg、每天3次,疗效欠佳。头颅MRI提示左侧基底节缺血性改变,双侧脑室旁、放射冠区脑白质脱髓鞘。刻诊:肢体关节强直疼痛,头晕耳鸣,站立转侧困难,在家人搀扶下能小步缓行数米,日常生活不能自理。情绪低落,构音不清,大便秘结,舌红、少苔,脉弦细。查体:慢性病容,精神萎靡,问不欲答,面容呆滞,头部前倾,慌张步态,摆臂动作减少,四肢肌力基本正常,双上肢肌张力呈齿轮样显著增高,腱反射存在,病理反射阴性。既往脑梗死病史4年,经治疗后无明显后遗症;高血压病病史10年,长期服用缬沙坦,血压控制在150/100mmHg左右。西医诊断:帕金森病、脑梗死、高血压病;中医诊断:颤证(血脉郁滞、筋急风动证);治以活血化瘀、祛风通络,处方以血府逐瘀汤加减:当归15g,生地黄15g,炒桃仁15g,红花12g,赤芍15g,醋柴胡12g,炒枳实15g,川牛膝10g,白芍30g,木瓜30g,全蝎15g,炒僵蚕15g,合欢皮30g,薏苡仁30g,鸡血藤30g,炙甘草3g。8剂,每日1剂,水煎服。西药同前继续服用。

2016年12月14日二诊:肢体震颤幅度较前略减小,肢体活动较前略灵活,但行走、转侧、穿衣、进食等仍旧动作迟缓。处方以初诊方加厚朴15g、蒺藜15g、煅珍珠母30g,10剂,每日1剂,水煎服。

2016年12月25日三诊:服药后肢体活动较前灵活,可独立行走数十米,震颤较前减轻,大便基本正常,舌暗紫、苔薄白,脉沉细。二诊方加仙鹤草30g以扶其正气,继续服用30剂,每日1剂,(药物组成:鳖甲、龟甲、制首乌、炒杜仲、天麻、僵蚕、珍珠母等)[6]。脾为生痰之源,肺为储痰之器,肾为生痰之根,祛痰不理脾,非其治也。故熄风止颤的同时应着重健脾益气,以杜生痰之源。常以党参、黄芪大补元气、健脾养胃,炒白术健脾燥湿,白豆蔻、砂仁、薏苡仁、陈皮、香附、木香理气健脾、芳香化湿,与补益药合用以防壅滞中焦,影响脾胃运化。阴虚者加百合、麦冬、玉竹以养阴;脾肾阳虚者加淫羊霍、鹿茸健脾温补肾阳。另加用搜剔脉络顽痰瘀血的蜈蚣、全蝎使内积之浊邪得清,痰瘀得化,促进新血生成及运行。

3.2中期强调中西医结合

随着病情逐渐加重,此期患者出现头部或肢体颤振、筋脉拘急、慌张步态等症状,兼症可见面容呆滞、晦暗无华、毛发焦枯、智能减退、唇甲紫暗、肌肤甲错、舌质暗紫、苔白腻或黄腻、脉沉细涩。以逐瘀通络、活血止颤为治则,善用血府逐瘀汤为主方加减。临证常加用水蛭、地龙、全蝎等搜风剔络之品;肢体震颤、行动迟缓、腰脊酸痛明显者,加用乳香、没药、细辛、延胡索等舒筋活络止痛;震颤日久,肢体筋脉拘挛、屈伸不利,上肢重者,加桂枝、桑枝温经通络,下肢重者加川牛膝、木瓜、鸡血藤、伸筋草以舒筋通络活血。

虽然中药有毒副作用小等优势,但其针对性差、起效慢,在改善运动障碍方面难以迅速取效。故需联合选用盐酸普拉克索、多巴丝肼片、盐酸苯海索片、金刚烷胺等药物,从小剂量开始,根据病情变化缓慢增加药量。对于病情进展缓慢,年龄在70岁以下,发病数月或数年后就诊,宜晚用复合左旋多巴制剂;年龄在70岁以上,且病情重、进展快的患者,可早期用复合左旋多巴制剂[7]。撤药时,按照抗胆碱能药物-丙炔苯丙胺-金刚烷胺-多巴胺能激动剂的顺序撤药。注意西药的应用要进退有序、缓急有度。

3.3晚期以多途径治疗

晚期帕金森病病程较长,临床症状较重,左旋多巴制剂的耐药性及迟发性运动障碍越来越明显,因此,此期应多途径综合治疗。需肝、脾、肾三脏并治,气血兼补,善用归脾汤或八珍汤化裁。对于肢体颤振,脚弱腿软,兼见头眩耳鸣,遇事善忘,甚则呆傻、愚笨,生活不能自理者,以益肾填精、补髓熄风为治则,方选地黄饮子加减;若腰膝酸软、耳鸣如蝉等肾精亏虚甚者,可加用阿胶、鹿茸霜、紫河车、龟甲胶等血肉有情之品补益精血,补肾填髓。因补益类药物多黏腻碍胃,故可加入醒脾理气、消食化滞的木香、陈皮、香附、枳实等。在疾病发展的不同时期,治疗时当审证求因,权衡主次,把握主线,辨证化裁,处方用药以平和为贵[6]。中西结合的治疗模式和思路,优势互补,病证结合,从而达到“增效减毒、延缓进展”[5]的治疗目的。

4验案举隅

患者,男,62岁,2016年12月5日初诊。主诉:震颤强直、动作迟缓3年余。患者于3年前逐渐出现动作缓慢,进食、穿衣、行走等日常生活较前迟缓,生活基本自理,后出现右下肢震颤,逐渐波及上肢及对侧肢体,病情呈进行性加重,伴构音不清,音调变低,曾于当地医院按帕金森病给予多巴丝肼片每次0.125g、每天3次,吡贝地尔缓释片每次50mg、每天3次,疗效欠佳。头颅MRI提示左侧基底节缺血性改变,双侧脑室旁、放射冠区脑白质脱髓鞘。刻诊:肢体关节强直疼痛,头晕耳鸣,站立转侧困难,在家人搀扶下能小步缓行数米,日常生活不能自理。情绪低落,构音不清,大便秘结,舌红、少苔,脉弦细。查体:慢性病容,精神萎靡,问不欲答,面容呆滞,头部前倾,慌张步态,摆臂动作减少,四肢肌力基本正常,双上肢肌张力呈齿轮样显著增高,腱反射存在,病理反射阴性。既往脑梗死病史4年,经治疗后无明显后遗症;高血压病病史10年,长期服用缬沙坦,血压控制在150/100mmHg左右。西医诊断:帕金森病、脑梗死、高血压病;中医诊断:颤证(血脉郁滞、筋急风动证);治以活血化瘀、祛风通络,处方以血府逐瘀汤加减:当归15g,生地黄15g,炒桃仁15g,红花12g,赤芍15g,醋柴胡12g,炒枳实15g,川牛膝10g,白芍30g,木瓜30g,全蝎15g,炒僵蚕15g,合欢皮30g,薏苡仁30g,鸡血藤30g,炙甘草3g。8剂,每日1剂,水煎服。西药同前继续服用。

2016年12月14日二诊:肢体震颤幅度较前略减小,肢体活动较前略灵活,但行走、转侧、穿衣、进食等仍旧动作迟缓。处方以初诊方加厚朴15g、蒺藜15g、煅珍珠母30g,10剂,每日1剂,水煎服。

2016年12月25日三诊:服药后肢体活动较前灵活,可独立行走数十米,震颤较前减轻,大便基本正常,舌暗紫、苔薄白,脉沉细。二诊方加仙鹤草30g以扶其正气,继续服用30剂,每日1剂,水煎服。后又以此方加减治疗半年,2017年10月进行随访,患者精神状态佳,面部表情较前丰富,肢体活动较前灵活,可独立行走100米,可进行简单的家务活动。

按:患者为老年男性,年过60,阴气已半,肝肾精血亏虚,肝主筋,肾主骨,肝肾精血不足则筋骨失养,故见肢体筋脉失养,活动不利。加之既往有脑梗死病史4年、高血压病病史10年,中医认为“久病必虚,久病及肾,久病必瘀”,瘀血阻络,筋脉失养,发为颤证,故治以活血化瘀、祛风通络,方选血府逐瘀汤加减。方中加白芍一则以滋养肝阴,养血柔筋,二则以防活血化瘀药力度过大而伤血、耗血;合欢皮以养心安神,鸡血藤活血化瘀、通络;全蝎、僵蚕以逐瘀、熄风止痉;木瓜以化湿和胃、舒筋活络;薏苡仁以健脾利湿、除痹,一则患者体胖,多为痰湿之体,二则患者脾胃运化较差,恐致气血生化乏源,致使筋脉失养加重,三则恐方中活血化瘀药动血、耗血,加入木瓜化湿和胃;鸡血藤、仙鹤草补益正气,增强机体抵抗力。诸药合用,共奏活血化瘀、祛风通络之效。

来源:中医杂志作者:娄爱琴沈晓明马云枝

图说天下

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