石学敏院士从肝脾论治针刺治疗高血压病的临证特点

原发性高血压病是一种严重危害人类健康的疾病。基于目前的医学发展水平和检查手段，能够发现导致血压升高的确切病因，称之为继发性高血压;反之，不能发现导致血压升高的确切病因，则称为原发性高血压。高血压人群中多数为原发性高血压。近年来，本病患病率呈持续增长趋势，因发病率高、患病者众、合并症多、危害性大、疾病负担重，日益成为全球迫切需要解决的重大公共卫生问题之一［1］。对于此现状，石学敏院士认为治疗的目的除了降低血压本身外，减少对靶器官损害，提高病人生活质量、维护患者的全面健康，做到未病先防，既病防变尤为关键，石学敏院士结合自己深厚的学术造诣和丰富的临床经验采用针刺降压，创立了以“活血散风，疏肝健脾”为治疗原则的针刺法，本法不良反应少，操作简便，并取得了较为显著的疗效。

1高血压源于“气海失司，营运失调”

高血压病是现代医学疾病名称，近代医家大多把其归属中医学“眩晕”“头痛”等范畴，这主要是根据高血压患者的主要临床表现归类的［2］，这些表现是本病最常见的症状，贯穿于疾病的整个发生发展过程中［3－4］。其产生是因为长期的血压升高导致小动脉痉挛，血管内皮损伤，发生动脉粥样硬化，出现脑供血不足等病理改变，究其根本，高血压病是一种血管病变，所以中医病因病机应立足于气血［5］。石学敏院士认为，高血压形成的过程中“气”是处于主导地位，“血”虽处于较为被动的地位，但其质与量的变化却影响到其能否随时适应于“气”的变动，能否使气血间的动态平衡处于“冲和”状态。在内外多种因素的影响下，气血平衡失调，则可导致血压异常。因此，在治疗高血压病时应在调气的基础上，兼顾理血，调气重在治标，而理血则是意图治本，“气海失司，营运失调”是导致高血压病得基本病机，基于“气海”理论基础，从肝脾论治高血压病，是石学敏院士重要的学术思想之一。

“气海”理论认为，气血是构成血压生理效应及发生病理变化的物质结构和功能基础。气，包括了宗气、营气、卫气。其中营气是行于脉中并且具有营养作用的气，在脉中营运不休，可以化生为血液，供养全身;卫气生于水谷，源于脾胃，运行于脉外，对血管有保护作用;宗气是由脾胃运化水谷之精所化生的水谷之气与自然界清气相结合而积聚于胸中，其所聚之处称为“气海”。正如《灵枢·五味》所言，“谷始入于胃，其精微者，……，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”所以气海的主要功能是营运一身的气血。气海调，则血脉通，气血足，则血压正常［6］。石学敏认为，“宗气灌注于心脉之中，促进心脏推动气血运行，是血压形成的基础，而气海失司，宗气失乖是导致血压失常的直接原因”。高血压病病机当责之于气海失司，气血阴阳失衡，肝脾协调功能失常，内生风、火、痰、瘀等病理因素［7－8］。肝脾二脏在气海司其营运功能中有着关键作用。

2肝脏对“气海”司其营运的作用

《临证医案指南》指出，肝脏的特点为“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性主动主升”;《血证论》亦言:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》明确地提出“司疏泄者，肝也”的观点。《读医随笔》指出“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。又如《血证论·脏腑病机论》:“木之性主乎疏泄。食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”。《素问·六节脏象论》提出“肝……其充在筋，以生血气”，《张氏医通·诸血门》补充“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，则归精于肝而化清血”。可见肝核心功能为“肝藏血”、“主疏泄”，主要表现在调节全身气血运行和调畅情志。高血压病的发生与不良生活方式、应激及长期情绪紧张有关。这些均可导致肝气郁结，气血逆乱，血压异常;继而气郁化火，挟风挟痰，上扰清窍出现“眩晕”“头痛”等症状。正如《素问·至真要大论》:“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问·六元正经大论篇》:“木郁之发……甚则耳鸣旋转”及《证治准绳》:“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑令人头痛”中的论述。肝功能异常也可产生瘀、火、风等各种病理因素。“气为血之帅”，当肝失疏泄，气机郁滞，则气滞血停，内生瘀血。气结日久，肝郁化火;或暴怒伤肝，肝火内动;或情志过极，引发肝火，均可导致火邪内生，上冲头目;肝阳过亢，或日久阴虚，也可内风扰动［9－12］。《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》中说道“脾为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，敷布精微于全身”，且《素问·奇病论》云:“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”。《景岳全书·血证》云:“血者水谷之精也。源源而来，生化于脾”。脾运化的水谷精微，经过气化作用生成血液。只有脾健气运，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生气、血、津液等提供足够的养料，才能使全身脏腑组织得到充分的营养，以维持正常的生理活动。脾气亏虚，也是高血压病发病的重要病机之一。导致脾虚的原因主要有两点:一是高盐、高脂、高糖等饮食失节及熬夜、超负荷工作等过度劳倦均可使脾气受损，运化失司;另外若肝郁气滞，木旺克土，横逆犯脾，也可致脾虚气弱，不能健运。脾气亏虚，不能运化水谷精微以生营化血，致使气血两虚，气血运行无力，不能上达清窍，脑腑失其所养，发为眩晕，如《知医必辨·论肝气》曰:“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”。《景岳全书·眩晕》说:“原病之由有气虚者，乃清气不能上升……，此皆不足之证也”，《质疑录》提到“肝血不足，则为筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸证”，故曰:“无虚不作眩”。脾为生痰之器，脾虚失运，津液代谢障碍，升降失常，痰湿内停，上蒙清窍，故头倾目眩，正如李东垣在《脾胃论》中所说:“脾胃气虚，运化失司，痰湿内生，浊痰上犯清阳之位，故见眩晕”。痰阻血脉，血行停滞，则生瘀血。所以脾气亏虚，也可产生痰、瘀等病理因素［13－14］。

3脾脏对“气海”司其营运的作用

《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸风掉眩，皆属于肝”，《丹溪心法》中指出“无痰不作眩”，“无虚不作眩”。脾脏亏虚，多生痰湿，肝气失调，气机不和，升降失常，内生风、火、痰、瘀，气血运行不按其经，气海失司，不能正常营运，最终致使血压升高而发病。所以治疗本病，当以气海理论为基础，从肝脾论治。基于此，石学敏教授创立了“活血散风、疏肝健脾”的治疗法则，组方选穴并设立规范的手法操作，施用于临床，获得显著疗效［15－17］。选穴为双侧人迎、曲池、合谷、足三里、太冲，其中人迎为“气海”营运之输，是气海所出之门户、头气街与胸气街的连接处，总调一身气血运行，正如《灵枢海论》所云:“膻中者，为气之海，其输在于柱骨之上下，前在于人迎”;太冲为足厥阴肝经原穴，为阴中之阴，主疏肝，主血在下，合谷为手阳明大肠经之原穴，为阳中之阳，主气在上，两穴合用，宣上导下，调和气血，平衡阴阳;足三里为足阳明胃经之合穴，主健脾胃益气血，通经活血，曲池为手阳明大肠经合穴，主活血散风、泻热潜阳。诸穴合用，调和肝脾，疏肝以气行，健脾而气充，则血脉通畅，痰瘀自消，内风自散，气机调畅，气血冲合，达到阴阳平衡的治疗目的。

4高血压治疗取穴及手法量学

石学敏院士认为针灸学属于自然科学的范畴，他在对古医籍深入研究的基础后，借助现代医学手段，明确量化针刺手法，率先提出针刺手法量学理论，科学地界定了针刺操作的作用力方向，大小，施术时间及标准，针刺间隔时间等，量化的针刺法具有更加规范的，明确的操作标准，使施术具有科学性、可重复性。量化、明确的针刺手法是“活血散风、疏肝健脾”针刺法临床操作的特点，取穴简便是石学敏院士针刺治疗高血压病的又一特点。取穴以人迎为主穴，人迎穴有调整机体阴阳，疏通气血的功能，可使血压下降。同时针刺具有双向良性调节作用，以达到阴平阳秘，气血调和之目的。太冲穴属足厥阴肝经之输穴、原穴，合谷穴为手阳明大肠经原穴，为阳中之阳，主气在上。二者配伍，一阴一阳、一气一血、一升一降，升降协调，阴阳顺接，所以开四关既可通经行瘀，又可平逆肝阳。石学敏院士认为曲池、足三里穴分别属于手足阳明经的合穴，“合主逆气而泄”，能治气逆诸证，此两穴能摄纳阳明气血，使气血下降。曲池、合谷、足三里、太冲四穴配伍，两阴两阳，两气两血，两脏两腑，再与人迎合用，共奏活血散风、调和肝脾之功效，且符合古人“天、人、地三才”配穴法，取穴精妙，叹为观止。临床针刺操作时具有明确的量化标准，对每一穴位针刺时，提出具体的要求。其中人迎穴，要求直刺0．5～1寸，见针体随动脉搏动而摆动，施用石氏捻转补法第二定义1min:即小幅度(捻转幅度＜90°)，高频率(捻转频率达到120～160次/min)，留针30min。合谷、太冲均直刺0.8～1寸，施用石氏捻转泻法第一定义1min，即医者采用面向患者体位，以任脉为中心，机体左侧逆时针，右侧顺时针;曲池、足三里均直刺1寸，施用石氏捻转补法第一定义1min，即医者采用面向患者体位，以任脉为中心，机体左侧顺时针，右侧逆时针，留针30min。目前，以石学敏院士为首的临床科研团队经过多年的临床实验研究证实了“活血散风、调和肝脾”针刺法对于轻、中度原发性高血压患者的即刻和远期疗效［18］以及对难治性高血压、亚急性高血压即刻和远期疗效显著［19－21］;可通过调整患者昼夜血压节律，使整体血压恢复勺型［22］;并且在减少、停止药物使用以及维持血压平稳性方面疗效显著［23－24］，降低了因血压波动对心、脑、肾等靶器官的损害，减轻了由于疾病对患者自身及其家庭带来的经济负担和精神负担。未来本临床科研团队将进行更大样本量、更长观察时间的临床研究，以期得到更为准确的结论，使此种绿色疗法得以推广，为高血压患者减药、停药，减少靶器官损害，改善患者的生活质量带来福音。

来源：上海中医药杂志作者：李会娟申鹏飞石学敏高鹤