详审高血压病因病机 对药防治高血压病的依据

发布时间:2018-03-20   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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刘敬霞应用对药防治高血压病经验

高血压病是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病,也是心脑血管疾病的首要危险因素。全球高血压病的患病率呈增长态势,流行病学调查显示,我国2010年高血压病患病率高达33.5%,患病人数约3.3亿,约45万人死于高血压病[1-2]。高血压病具有“三高”(患病率高、致残率高、病死率高)和“三低”(知晓率低、服药率低、控制率低)的特点,而且高血压病日趋年轻化,若不积极治疗,可导致心、脑、肾等脏器的损害,引发一系列并发症,故高血压病已成为对人类健康威胁最大的疾病之一。目前,高血压病尚无根治措施,主要采用西药降压治疗,但降压药的不良反应却严重影响了患者的生活质量。近年来,中医药对高血压病的研究取得了显著成效,得到了国内外学者的广泛关注,其在调节机体整体平衡,改善血管内皮功能,防治靶器官损害方面具有独特优势。本文就刘敬霞教授应用对药防治高血压病的经验介绍如下。

1详审病因病机

高血压病属中医“眩晕”“头痛”范畴。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,《灵枢·海论》认为“脑为髓海,髓海不足,则脑转而鸣”,《灵枢·口问》云:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,由此可见,《内经》认为虚是眩晕的主要病因病机。汉代张仲景认为痰饮是眩晕的主要病因,元代朱丹溪也强调“无痰不作眩”,明代张介宾在《黄帝内经》“上虚则眩”的理论基础上,认为眩晕的病因病机“虚者居其八九”,提出“无虚不能作眩”。导师刘敬霞教授根据多年临证经验,认为眩晕的发生其初在经在气,久则入络入血,病变脏腑涉及肝、脾、肾。病因多为情志、内伤、饮食、肾亏、体虚导致气血肾精亏虚,脑髓失养;或肝阳痰火上逆,扰动清窍所致。根据高血压病的相关症状,导师认为眩晕的病理因素以风、火、痰、瘀为主,风火源于肝肾,脾为生痰之源,肝为风木之脏,其性主动主升,若情志过激,可致阳升风动,或肝肾阴虚,水不涵木,阳亢于上,发为眩晕;脾为气血生化之源,若脾胃虚弱,气血不足,清窍失养,或脾失健运,痰浊上扰清空,也会导致眩晕的发生。此外,导师擅于运用中西医结合辨病,重视现代医学中高脂血症、高同型半胱氨酸血症与心血管疾病的联系,认为血脂升高可使过多脂质沉积于血管内皮,使内皮产生抗氧化酶活力下降,机体清除自由基能力下降,致氧自由基产生增加,一氧化氮(NO)灭活增强,氧化应激反应影响动脉弹性功能和结构,最终导致收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。

2对药防治高血压病的依据

对药是指处方配伍中成对出现的药物,亦称姐妹药。导师认为对药是单味中药与复方之间的桥梁,是复方的主干,也是配伍的基础。对药的主要作用是增强疗效、减弱毒性及不良反应,临床应用时,应把握病机,熟知药性,抓住中医方剂配伍的核心,才可得心应手,而获事半功倍之功效。

2.1三七伍地龙三七性甘、微苦、温,主入肝、胃、大肠经,功能化瘀止血,消肿定痛,具有止血而不留瘀,活血而不动血之特点。《玉楸药解》云:“三七和营止血,通脉行瘀,行瘀血而敛新血。”研究认为,三七内含有三七皂苷、黄酮、蛋白氨基酸及非蛋白氨基酸、多糖、蛋白、甾醇、无机物等多种成分,其药理作用主要体现在对血液系统、心脑血管系统、神经系统、免疫调节系统的影响[3-5]。原发性高血压多存在血栓前状态(pre-thromboticstate,PTS),且PTS与高血压靶器官损害有关,表现为内皮受损、凝血因子活化、纤溶低下、血小板功能异常等改变[6]。同时,高血压患者存在纤溶与凝血系统失平衡,纤维蛋白沉积于血管壁,导致动脉粥样硬化发展及血栓形成,而纤溶系统功能的正常是机体防止血栓形成,保证血流通畅的重要条件[7-8]。曹敏等[9]研究表明,三七花具有良好的降压作用,可明显改善高血压患者的临床症状,并能升高受试者血浆的组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、降低组织型纤溶酶原抑制物(plasminogenactivatorinhibitor,PAI)水平,改善血栓前状态。地龙味咸,性寒,归肝、肺、肾经,功能清热止痉、平肝熄风、通经活络、平喘利尿。现代医学研究认为,地龙具有镇静、抗惊厥、解热、平喘、抗血栓等生物活性,是中医药治疗高热惊厥、心脑血管疾病、支气管哮喘的代表药物[10]。血管紧张素转化酶(angio-tensinconvertingenzyme,ACE)是高血压发病机制中起关键作用的酶,抑制ACE的活性是治疗高血压的重要途径。张兰娥等[11]研究表明,地龙降压蛋白肽能够显著降低血压,其降压机制可能与降低血管紧张素转化酶II(AngII),抑制ACE活性有关。

2.2柴胡伍白芍柴胡苦、辛、微寒,归肝、胆经,功能解表退热,疏肝解郁,升举阳气。主治表证发热及少阳证,肝郁气滞,气虚下陷及脏器脱垂。《本草经解》曰:“柴胡,其主心腹肠胃中结气,……故心腹肠胃中,凡有结气,皆能散之也”。白芍苦、酸、微寒,归肝、脾经。功能养血敛阴,柔肝止痛,平抑肝阳。主治肝血亏虚及血虚月经不调,肝脾不和之胸胁脘腹疼痛或四肢挛急疼痛,肝阳上亢之头痛眩晕。《本草备要》言其“补血,泻肝,益脾,敛肝阴,治血虚之腹痛”。导师认为,柴胡、白芍药配伍,一散一收,以白芍药之酸敛制柴胡之辛散,用柴胡之辛散又制芍药之酸敛,且柴胡得白芍药而无劫阴之弊;柴胡疏肝气,白芍药养肝血,既养肝体又助肝用,恰合肝脏的生理特点,是体用兼顾之最佳配伍,适用于高血压病证属肝郁血虚者。药理学研究表明[12-13],柴胡可以显著降低小鼠血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇,柴胡醇浸出液可降低麻醉家兔的血压,还能引起犬短暂的降压反应,出现暂时性的血压下降及心率减少。

2.3葛根伍夏枯草葛根性凉,味甘、辛,功能解表退热,生津,透疹,升阳止泻,主治外感发热、头项强痛、麻疹透发不畅、温病口渴、消渴、胸痹心痛等病证。《本草正义》言:“葛根,气味皆薄,最能升发脾胃清阳之气”。导师认为高血压病的发生多因精神紧张,或长期忧郁过度气郁化火,或饮食不节损伤脾胃,或嗜酒肥甘,聚湿生痰,使阴阳消长失调,导致肝阳上亢,阴虚火旺,肝肾两虚,痰涎壅盛等证。其治疗的关键在于滋养肝肾,清肝泻火,调整阴阳平衡。临证用药时也应紧紧把握补肝肾、清肝火的原则。夏枯草苦、辛、寒,入肝、胆经,功能清泄肝火、散结消肿、清热解毒、祛痰止咳、凉血止血。葛根能生清阳,解肌,清阳升则痰浊降,肌缓而血压降,两药合用,一升一降,相得益彰。药理学研究表明[14-15],葛根素具有扩张血管、改善微循环,并有抑制血小板聚集,修复内皮细胞等作用,多用于心脑血管病的治疗;夏枯草的水浸出液、乙醇-水浸出液和30%乙醇浸出液对麻醉动物具有降低血压作用,夏枯草煎剂可使麻醉犬产生明显长效的降压作用。

2.4酸枣仁伍珍珠母酸枣仁性平,味甘、酸,入心、肝、胆经,功能补肝、宁心、敛汗、生津,主治虚烦失眠、惊悸多梦、体虚多汗、津伤口渴。《神农本草经》提到“酸枣仁可安五脏,轻身延年”。《名医别录》言:“治烦心不得眠,……虚汗、烦渴、补中、益肝气。”珍珠母咸、寒,入肝、心经,功能安神定惊,平肝潜阳,清热明目,止血燥湿,主治头眩,耳鸣,心悸,失眠,癫狂,惊痫,吐血,衄血,妇女血崩。导师认为,高血压病患者多有失眠,或不易入睡,或睡而易醒,甚则彻夜不眠的症状,酸枣仁养心安神,珍珠母安神定惊,两药合用可加强安神之力,还可平肝疏肝,肝血足则心血旺。药理研究表明[16],酸枣仁具有镇静催眠、抗惊厥作用,且有明显的降压和降血脂作用。珍珠贝30%硫酸水解产物能增大离体蟾蜍心跳振幅,对兔有短暂的利尿作用。

2.5桑寄生伍杜仲桑寄生苦、甘、性平,归肝、肾经,功能补肝肾、强筋骨、祛风湿、安胎,主治腰膝酸软、风湿痹痛、筋骨无力、崩漏经多、妊娠漏血、胎动不安。《本草经疏》曰:“桑寄生,其味苦甘,其气平和,不寒不热,固应无毒。”《本草求真》言:“桑寄生,号为补肾补血要剂。”杜仲甘、微辛、温,入肝、肾经,功补肝肾、强筋骨,用于治疗腰脊酸痛、足膝痿弱、小便余沥、胎漏欲堕、胎动不安。杜仲被列为《神农本草经》中的上品药,谓其能“补中益气、强志、坚筋骨,久服轻身耐老。”导师认为此二药皆入肝、肾经,均具有补肝肾、强筋骨之功效。高血压病的病机属本虚标实,所谓“本虚”,即情志内伤、饮食不节、体虚劳倦等导致的肝肾阴虚;所谓“标实”,乃肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络所致。高血压病,其病之本乃肝肾不足,肝肾不足则阴阳失调,而桑寄生和杜仲为补益肝肾之良药。研究表明,桑寄生具有明显的降压作用,其降压机制可能是通过迷走神经传入纤维抑制了血管运动中枢[17]。药理学研究表明,杜仲的降压机制包括调节激素水平、辅助神经调节、改善内皮功能和调节钙离子通道,其中杜仲木脂素是杜仲发挥降压作用的主要有效部位,此外,杜仲中所含的生物碱和多糖也有不同程度的降压效果[18]。

2.6钩藤伍牛膝钩藤味甘、微苦,性微寒,归肝、心包经,功效清热平肝、熄风止痉,用于治疗肝火上逆头痛目赤,肝阳上亢头晕目眩,热盛动风惊痫,小儿惊风,夜啼,子痫,中风瘫痪,肢节挛急。《本草纲目》言:“钩藤,手、足厥阴药也。足厥阴主风,手厥阴主火,惊痫眩运,皆肝风相火之病,钩藤通心包于肝木,风静火熄,则诸症自除”。田丽娜等[19]研究证明,钩藤碱对自发性高血压大鼠(SHR)有显著降低收缩压作用,并能降低血浆AngII、非对称二甲基精氨酸(ADMA)水平,升高血清一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)水平,具有保护血管内皮功能的作用。戴国华等[20]研究发现,钩藤碱、异钩藤碱和钩藤总生物碱可改善胸主动脉外膜重塑,降低尾动脉收缩压,其作用机制可能与调节原癌基因Bcl-2和Bax蛋白表达,促进SHR胸主动脉血管外膜成纤维细胞(VAF)凋亡,下调c-Fos、c-Myc蛋白和TGF-β1mRNA表达途径抑制SHR胸主动脉VAF增殖有关。牛膝苦、酸,性平,归肝、肾经,功效补肝肾、强筋骨、活血通经、引火(血)下行、利尿通淋,主治腰膝酸痛、下肢痿软、血滞经闭、痛经、产后血瘀腹痛、胞衣不下、热淋、血淋、跌打损伤、痈肿恶疮、咽喉肿痛等。《本草经疏》云:“牛膝,走而能补,性善下行,故入肝肾……肝藏血,肾藏精,峻补肝肾,则血足而精满,诸证自瘳矣。”有学者研究发现,川牛膝提取物能明显降低SHR血压,降低SHR心肌ACE活性,影响心肌细胞直径,认为其降压机制可能是抑制ACE,阻断了An-gII生成,从而导致血管的扩张,引起血压下降[21]。导师认为,钩藤甘寒,熄风止痉;牛膝苦降,活血祛瘀,舒筋通络,牛膝善引上部之血下行,为治脑引血下行之要药,临证时重用牛膝引血下行,此为治标之主药。此二药伍用,清上引下,降压效果更为显著。

2.7鸡血藤伍夜交藤鸡血藤性温,味甘、苦,入肝、肾经,具有活血补血,调经止痛,舒筋活络之功效,用于月经不调,痛经,经闭,风湿痹痛,麻木瘫痪,血虚萎黄等症[22]。《饮片新参》谓其“去瘀血,生新血,流利经脉”。并有“血分圣药”之称。药理学研究证明,鸡血藤确有补血作用,能使血细胞增加,血红蛋白升高,且鸡血藤煎剂能抑制心脏和降低血压,调节脂质代谢,有改善造血系统、降血脂、降血压、抗血栓形成的功效[23]。夜交藤性平,味甘、微苦,入心、脾、肾、肝经,具有养心,安神,通络,祛风之功效,用于失眠多梦,血虚身痛,风湿痹痛,外治皮肤瘙痒,是临床常用药。研究发现,夜交藤对动脉粥样硬化具有一定的防治作用[24]。导师认为,藤类药均具有缠绕蔓延、纵横交错之形,如人之经脉网络周身,无所不至。从中医学取类比象的角度看,人之筋脉联系关节,藤类有“舒展、蔓延”的特性,故其善走经络,以形治形,善通瘀滞,治疗经络筋脉之病。针对久病不愈,邪气入络,阻脑窍者,藤类药可通络散结,活血祛瘀,具有抑制血栓形成、抗氧化及软化血管等作用,对神经、心脑血管及免疫系统均表现出良好的活性[25-26]。针对高血压病血虚血瘀者,鸡血藤配伍夜交藤可直走络道而益气养血荣络。

3病案举例

马某,男,65岁。2016年2月20日初诊。自述头晕目眩2月余,每天发作3~5次,甚则昏欲仆地,闭目静卧即止。刻下症:头晕,头痛且胀,时有耳鸣,急躁易怒,恼怒劳累时加重,面色潮红,眠差,大便干燥,小便黄,舌红苔微黄,脉弦细数。既往高血压病史4年,血压波动在150~170mmHg/90~100mmHg,患者未曾规律服用降压药物;否认冠心病、脑梗死、糖尿病病史。

辨证:风阳上扰证。药用:天麻15g,钩藤(后下)30g,怀牛膝20g,石决明25g,杜仲15g,桑寄生15g,茯苓20g,鸡血藤25g,夜交藤25g,当归15g,炙甘草10g,7剂。二诊:眩晕减轻,眠略差,血压:140/90mmHg,上方加生龙骨和生牡蛎各40g,7剂。三诊:眩晕止,口干,脉较缓和,血压:125/80mmHg,继服上方7剂以巩固疗效。

按患者高血压病史多年,眩欲仆地,头痛且胀,急躁易怒,面红目赤,耳鸣,大便干燥,脉弦细数均为肝阳上扰之症,其病机为水不涵木,肝阳偏亢,风阳升动,上扰头目,气血上充。治疗时要权衡标本,一则平肝潜阳治其标,一则滋养肝肾治其本,主方选用天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤具有平肝熄风之效,用以为君;石决明与天麻、钩藤合用,加强平肝熄风之力,牛膝引血下行,杜仲、桑寄生补益肝肾,以潜肝阳而熄风,鸡血藤活血补血,夜交藤养心安神。诸药合用,共奏平肝熄风、补益肝肾之效。二诊时加用生龙骨和生牡蛎的目的是平肝与安神,若患者出现心悸失眠还可加用酸枣仁与珍珠母以清心安神。该治疗方案配伍严谨,注重平肝潜阳与补益肝肾,降压疗效显著。

来源:上海中医药杂志作者:顾玉宝刘敬霞

图说天下

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