详审高血压病因病机 对药防治高血压病的依据

刘敬霞应用对药防治高血压病经验

高血压病是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，也是心脑血管疾病的首要危险因素。全球高血压病的患病率呈增长态势，流行病学调查显示，我国2010年高血压病患病率高达33.5%，患病人数约3.3亿，约45万人死于高血压病［1－2］。高血压病具有“三高”(患病率高、致残率高、病死率高)和“三低”(知晓率低、服药率低、控制率低)的特点，而且高血压病日趋年轻化，若不积极治疗，可导致心、脑、肾等脏器的损害，引发一系列并发症，故高血压病已成为对人类健康威胁最大的疾病之一。目前，高血压病尚无根治措施，主要采用西药降压治疗，但降压药的不良反应却严重影响了患者的生活质量。近年来，中医药对高血压病的研究取得了显著成效，得到了国内外学者的广泛关注，其在调节机体整体平衡，改善血管内皮功能，防治靶器官损害方面具有独特优势。本文就刘敬霞教授应用对药防治高血压病的经验介绍如下。

1详审病因病机

高血压病属中医“眩晕”“头痛”范畴。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海，髓海不足，则脑转而鸣”，《灵枢·口问》云:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，由此可见，《内经》认为虚是眩晕的主要病因病机。汉代张仲景认为痰饮是眩晕的主要病因，元代朱丹溪也强调“无痰不作眩”，明代张介宾在《黄帝内经》“上虚则眩”的理论基础上，认为眩晕的病因病机“虚者居其八九”，提出“无虚不能作眩”。导师刘敬霞教授根据多年临证经验，认为眩晕的发生其初在经在气，久则入络入血，病变脏腑涉及肝、脾、肾。病因多为情志、内伤、饮食、肾亏、体虚导致气血肾精亏虚，脑髓失养;或肝阳痰火上逆，扰动清窍所致。根据高血压病的相关症状，导师认为眩晕的病理因素以风、火、痰、瘀为主，风火源于肝肾，脾为生痰之源，肝为风木之脏，其性主动主升，若情志过激，可致阳升风动，或肝肾阴虚，水不涵木，阳亢于上，发为眩晕;脾为气血生化之源，若脾胃虚弱，气血不足，清窍失养，或脾失健运，痰浊上扰清空，也会导致眩晕的发生。此外，导师擅于运用中西医结合辨病，重视现代医学中高脂血症、高同型半胱氨酸血症与心血管疾病的联系，认为血脂升高可使过多脂质沉积于血管内皮，使内皮产生抗氧化酶活力下降，机体清除自由基能力下降，致氧自由基产生增加，一氧化氮(NO)灭活增强，氧化应激反应影响动脉弹性功能和结构，最终导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。

2对药防治高血压病的依据

对药是指处方配伍中成对出现的药物，亦称姐妹药。导师认为对药是单味中药与复方之间的桥梁，是复方的主干，也是配伍的基础。对药的主要作用是增强疗效、减弱毒性及不良反应，临床应用时，应把握病机，熟知药性，抓住中医方剂配伍的核心，才可得心应手，而获事半功倍之功效。

2.1三七伍地龙三七性甘、微苦、温，主入肝、胃、大肠经，功能化瘀止血，消肿定痛，具有止血而不留瘀，活血而不动血之特点。《玉楸药解》云:“三七和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血。”研究认为，三七内含有三七皂苷、黄酮、蛋白氨基酸及非蛋白氨基酸、多糖、蛋白、甾醇、无机物等多种成分，其药理作用主要体现在对血液系统、心脑血管系统、神经系统、免疫调节系统的影响［3－5］。原发性高血压多存在血栓前状态(pre-thromboticstate，PTS)，且PTS与高血压靶器官损害有关，表现为内皮受损、凝血因子活化、纤溶低下、血小板功能异常等改变［6］。同时，高血压患者存在纤溶与凝血系统失平衡，纤维蛋白沉积于血管壁，导致动脉粥样硬化发展及血栓形成，而纤溶系统功能的正常是机体防止血栓形成，保证血流通畅的重要条件［7－8］。曹敏等［9］研究表明，三七花具有良好的降压作用，可明显改善高血压患者的临床症状，并能升高受试者血浆的组织型纤溶酶原激活物(t－PA)、降低组织型纤溶酶原抑制物(plasminogenactivatorinhibitor，PAI)水平，改善血栓前状态。地龙味咸，性寒，归肝、肺、肾经，功能清热止痉、平肝熄风、通经活络、平喘利尿。现代医学研究认为，地龙具有镇静、抗惊厥、解热、平喘、抗血栓等生物活性，是中医药治疗高热惊厥、心脑血管疾病、支气管哮喘的代表药物［10］。血管紧张素转化酶(angio-tensinconvertingenzyme，ACE)是高血压发病机制中起关键作用的酶，抑制ACE的活性是治疗高血压的重要途径。张兰娥等［11］研究表明，地龙降压蛋白肽能够显著降低血压，其降压机制可能与降低血管紧张素转化酶II(AngII)，抑制ACE活性有关。

2.2柴胡伍白芍柴胡苦、辛、微寒，归肝、胆经，功能解表退热，疏肝解郁，升举阳气。主治表证发热及少阳证，肝郁气滞，气虚下陷及脏器脱垂。《本草经解》曰:“柴胡，其主心腹肠胃中结气，……故心腹肠胃中，凡有结气，皆能散之也”。白芍苦、酸、微寒，归肝、脾经。功能养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。主治肝血亏虚及血虚月经不调，肝脾不和之胸胁脘腹疼痛或四肢挛急疼痛，肝阳上亢之头痛眩晕。《本草备要》言其“补血，泻肝，益脾，敛肝阴，治血虚之腹痛”。导师认为，柴胡、白芍药配伍，一散一收，以白芍药之酸敛制柴胡之辛散，用柴胡之辛散又制芍药之酸敛，且柴胡得白芍药而无劫阴之弊;柴胡疏肝气，白芍药养肝血，既养肝体又助肝用，恰合肝脏的生理特点，是体用兼顾之最佳配伍，适用于高血压病证属肝郁血虚者。药理学研究表明［12－13］，柴胡可以显著降低小鼠血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，柴胡醇浸出液可降低麻醉家兔的血压，还能引起犬短暂的降压反应，出现暂时性的血压下降及心率减少。

2.3葛根伍夏枯草葛根性凉，味甘、辛，功能解表退热，生津，透疹，升阳止泻，主治外感发热、头项强痛、麻疹透发不畅、温病口渴、消渴、胸痹心痛等病证。《本草正义》言:“葛根，气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气”。导师认为高血压病的发生多因精神紧张，或长期忧郁过度气郁化火，或饮食不节损伤脾胃，或嗜酒肥甘，聚湿生痰，使阴阳消长失调，导致肝阳上亢，阴虚火旺，肝肾两虚，痰涎壅盛等证。其治疗的关键在于滋养肝肾，清肝泻火，调整阴阳平衡。临证用药时也应紧紧把握补肝肾、清肝火的原则。夏枯草苦、辛、寒，入肝、胆经，功能清泄肝火、散结消肿、清热解毒、祛痰止咳、凉血止血。葛根能生清阳，解肌，清阳升则痰浊降，肌缓而血压降，两药合用，一升一降，相得益彰。药理学研究表明［14－15］，葛根素具有扩张血管、改善微循环，并有抑制血小板聚集，修复内皮细胞等作用，多用于心脑血管病的治疗;夏枯草的水浸出液、乙醇－水浸出液和30%乙醇浸出液对麻醉动物具有降低血压作用，夏枯草煎剂可使麻醉犬产生明显长效的降压作用。

2.4酸枣仁伍珍珠母酸枣仁性平，味甘、酸，入心、肝、胆经，功能补肝、宁心、敛汗、生津，主治虚烦失眠、惊悸多梦、体虚多汗、津伤口渴。《神农本草经》提到“酸枣仁可安五脏，轻身延年”。《名医别录》言:“治烦心不得眠，……虚汗、烦渴、补中、益肝气。”珍珠母咸、寒，入肝、心经，功能安神定惊，平肝潜阳，清热明目，止血燥湿，主治头眩，耳鸣，心悸，失眠，癫狂，惊痫，吐血，衄血，妇女血崩。导师认为，高血压病患者多有失眠，或不易入睡，或睡而易醒，甚则彻夜不眠的症状，酸枣仁养心安神，珍珠母安神定惊，两药合用可加强安神之力，还可平肝疏肝，肝血足则心血旺。药理研究表明［16］，酸枣仁具有镇静催眠、抗惊厥作用，且有明显的降压和降血脂作用。珍珠贝30%硫酸水解产物能增大离体蟾蜍心跳振幅，对兔有短暂的利尿作用。

2.5桑寄生伍杜仲桑寄生苦、甘、性平，归肝、肾经，功能补肝肾、强筋骨、祛风湿、安胎，主治腰膝酸软、风湿痹痛、筋骨无力、崩漏经多、妊娠漏血、胎动不安。《本草经疏》曰:“桑寄生，其味苦甘，其气平和，不寒不热，固应无毒。”《本草求真》言:“桑寄生，号为补肾补血要剂。”杜仲甘、微辛、温，入肝、肾经，功补肝肾、强筋骨，用于治疗腰脊酸痛、足膝痿弱、小便余沥、胎漏欲堕、胎动不安。杜仲被列为《神农本草经》中的上品药，谓其能“补中益气、强志、坚筋骨，久服轻身耐老。”导师认为此二药皆入肝、肾经，均具有补肝肾、强筋骨之功效。高血压病的病机属本虚标实，所谓“本虚”，即情志内伤、饮食不节、体虚劳倦等导致的肝肾阴虚;所谓“标实”，乃肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络所致。高血压病，其病之本乃肝肾不足，肝肾不足则阴阳失调，而桑寄生和杜仲为补益肝肾之良药。研究表明，桑寄生具有明显的降压作用，其降压机制可能是通过迷走神经传入纤维抑制了血管运动中枢［17］。药理学研究表明，杜仲的降压机制包括调节激素水平、辅助神经调节、改善内皮功能和调节钙离子通道，其中杜仲木脂素是杜仲发挥降压作用的主要有效部位，此外，杜仲中所含的生物碱和多糖也有不同程度的降压效果［18］。

2.6钩藤伍牛膝钩藤味甘、微苦，性微寒，归肝、心包经，功效清热平肝、熄风止痉，用于治疗肝火上逆头痛目赤，肝阳上亢头晕目眩，热盛动风惊痫，小儿惊风，夜啼，子痫，中风瘫痪，肢节挛急。《本草纲目》言:“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除”。田丽娜等［19］研究证明，钩藤碱对自发性高血压大鼠(SHＲ)有显著降低收缩压作用，并能降低血浆AngII、非对称二甲基精氨酸(ADMA)水平，升高血清一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)水平，具有保护血管内皮功能的作用。戴国华等［20］研究发现，钩藤碱、异钩藤碱和钩藤总生物碱可改善胸主动脉外膜重塑，降低尾动脉收缩压，其作用机制可能与调节原癌基因Bcl－2和Bax蛋白表达，促进SHＲ胸主动脉血管外膜成纤维细胞(VAF)凋亡，下调c－Fos、c－Myc蛋白和TGF－β1mＲNA表达途径抑制SHＲ胸主动脉VAF增殖有关。牛膝苦、酸，性平，归肝、肾经，功效补肝肾、强筋骨、活血通经、引火(血)下行、利尿通淋，主治腰膝酸痛、下肢痿软、血滞经闭、痛经、产后血瘀腹痛、胞衣不下、热淋、血淋、跌打损伤、痈肿恶疮、咽喉肿痛等。《本草经疏》云:“牛膝，走而能补，性善下行，故入肝肾……肝藏血，肾藏精，峻补肝肾，则血足而精满，诸证自瘳矣。”有学者研究发现，川牛膝提取物能明显降低SHＲ血压，降低SHＲ心肌ACE活性，影响心肌细胞直径，认为其降压机制可能是抑制ACE，阻断了An-gII生成，从而导致血管的扩张，引起血压下降［21］。导师认为，钩藤甘寒，熄风止痉;牛膝苦降，活血祛瘀，舒筋通络，牛膝善引上部之血下行，为治脑引血下行之要药，临证时重用牛膝引血下行，此为治标之主药。此二药伍用，清上引下，降压效果更为显著。

2.7鸡血藤伍夜交藤鸡血藤性温，味甘、苦，入肝、肾经，具有活血补血，调经止痛，舒筋活络之功效，用于月经不调，痛经，经闭，风湿痹痛，麻木瘫痪，血虚萎黄等症［22］。《饮片新参》谓其“去瘀血，生新血，流利经脉”。并有“血分圣药”之称。药理学研究证明，鸡血藤确有补血作用，能使血细胞增加，血红蛋白升高，且鸡血藤煎剂能抑制心脏和降低血压，调节脂质代谢，有改善造血系统、降血脂、降血压、抗血栓形成的功效［23］。夜交藤性平，味甘、微苦，入心、脾、肾、肝经，具有养心，安神，通络，祛风之功效，用于失眠多梦，血虚身痛，风湿痹痛，外治皮肤瘙痒，是临床常用药。研究发现，夜交藤对动脉粥样硬化具有一定的防治作用［24］。导师认为，藤类药均具有缠绕蔓延、纵横交错之形，如人之经脉网络周身，无所不至。从中医学取类比象的角度看，人之筋脉联系关节，藤类有“舒展、蔓延”的特性，故其善走经络，以形治形，善通瘀滞，治疗经络筋脉之病。针对久病不愈，邪气入络，阻脑窍者，藤类药可通络散结，活血祛瘀，具有抑制血栓形成、抗氧化及软化血管等作用，对神经、心脑血管及免疫系统均表现出良好的活性［25－26］。针对高血压病血虚血瘀者，鸡血藤配伍夜交藤可直走络道而益气养血荣络。

3病案举例

马某，男，65岁。2016年2月20日初诊。自述头晕目眩2月余，每天发作3～5次，甚则昏欲仆地，闭目静卧即止。刻下症:头晕，头痛且胀，时有耳鸣，急躁易怒，恼怒劳累时加重，面色潮红，眠差，大便干燥，小便黄，舌红苔微黄，脉弦细数。既往高血压病史4年，血压波动在150～170mmHg/90～100mmHg，患者未曾规律服用降压药物;否认冠心病、脑梗死、糖尿病病史。

辨证:风阳上扰证。药用:天麻15g，钩藤(后下)30g，怀牛膝20g，石决明25g，杜仲15g，桑寄生15g，茯苓20g，鸡血藤25g，夜交藤25g，当归15g，炙甘草10g，7剂。二诊:眩晕减轻，眠略差，血压:140/90mmHg，上方加生龙骨和生牡蛎各40g，7剂。三诊:眩晕止，口干，脉较缓和，血压:125/80mmHg，继服上方7剂以巩固疗效。

按患者高血压病史多年，眩欲仆地，头痛且胀，急躁易怒，面红目赤，耳鸣，大便干燥，脉弦细数均为肝阳上扰之症，其病机为水不涵木，肝阳偏亢，风阳升动，上扰头目，气血上充。治疗时要权衡标本，一则平肝潜阳治其标，一则滋养肝肾治其本，主方选用天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤具有平肝熄风之效，用以为君;石决明与天麻、钩藤合用，加强平肝熄风之力，牛膝引血下行，杜仲、桑寄生补益肝肾，以潜肝阳而熄风，鸡血藤活血补血，夜交藤养心安神。诸药合用，共奏平肝熄风、补益肝肾之效。二诊时加用生龙骨和生牡蛎的目的是平肝与安神，若患者出现心悸失眠还可加用酸枣仁与珍珠母以清心安神。该治疗方案配伍严谨，注重平肝潜阳与补益肝肾，降压疗效显著。

来源：上海中医药杂志作者：顾玉宝刘敬霞