高血压病中医学三焦辨证论治体系

高血压病是以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损伤疾病，是人类最常见慢性病、难治病，是心脏病、脑血管病、肾脏病等发生和致死的最主要危险因素。笔者立足中医学经典，衷中参西，积累20年高血压病防治经验经历，建立三焦辨证论治体系，疗效独特。

高血压病及中医学病症名之建立

依据世界卫生组织标准：正常成人收缩压应≤140mmHg（18.6kPa），舒张压≤90mmHg（12kPa）。成人收缩压≥160mmHg（21.3kPa），舒张压≥95mmHg（12.6kPa）为高血压；血压值在上述两者之间，即收缩压141-159mmHg（18.9-21.2kPa），舒张压91-94mmHg（12.1-12.5kPa），为临界高血压。目前，中医学将高血压病列入“眩晕”“头痛”等范畴，主要证型为肝阳上亢、肝风内动，论治采用平肝泻热、降逆熄风法，方用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减；尚无统一病症名，缺乏系统专门研究，难以阻遏高血压病进行性加重及其心脑血管病发生，高血压病已经成为危害人类健康主要元凶，亦改变不了高血压病患者需终身服药的问题。因此，中医学对高血压病辨病、辨证论治体系重新审视，独立地、系统地进行研究显得尤为重要。由于高血压病是以动脉血压持续升高为特征，即临床核心症状是血压高，以血压高为主要临床症状作为中医病症名，符合中医学的命名方法，建议以“高血压病”作为中医学独立的病症名。笔者早年编制了高血压病防治数字信息库，专注高血压病临床防治工作，总结了高血压病预防原则[1]，建立了高血压病“三焦辨证论治体系”，使用经验方络通阳和降压方加减治疗，效果显著，使众多患者免除终生服用降压药之痛苦

高血压病流行病学及其炎性反应机制

依据流行病学，高血压病发生一般规律是：①高血压病患病率与年龄呈正比。发病年龄多在40-50岁以上，有年轻化趋势；②女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；③有地理分布差异。高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区；④同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；⑤与饮食习惯有关。人均盐、饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；⑥与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未开化地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；⑦患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；⑧有一定的遗传基础。显然高血压病发病涉及自然环境、社会人文环境、饮食习惯、生活习惯和遗传因素、性别、年龄等多层次因素。同时，高血压病过程中伴随有血管局部和系统性炎性反应，炎性反应机制参与高血压病的发生与发展[2]。首先，炎性反应促进高血压病的发生发展。血管炎性反应导致血管内皮细胞功能紊乱，破坏血管舒张与收缩因子合成与降解平衡；促进血管平滑肌细胞增殖，破坏细胞外基质合成与分解平衡，加速血管重构；增加血管僵硬度等。其次，高血压病加重炎性反应病理过程。高血压本身为一种促炎状态，长期高血压所致血流剪切力增加可以直接损伤血管内皮，上调损伤部位可溶性细胞间黏附分子-1、单核细胞趋化蛋白-1等炎性因子表达，增加炎性细胞向血管损伤部位的黏附和迁移，引起血管炎性反应。因此，高血压病与炎性反应之间存在着复杂网络关系，相互影响、互为因果[2]。

高血压病之中医学病因、病机、病症学分析

1.“阴气自半”，阴阳逆乱是高血压病形成基础高血压病发病与年龄、性别、体质、时令、地域、经济文化发展水平等密切相关，阴阳失调是其前提和基础。《素问·阴阳应象大论》记载：“阴阳者，天地之道也”，《素问·生气通天论》亦载：“生之本，本于阴阳”、“阴平阳秘，精神乃治”、“凡阴阳之要，阳密乃固”，阴阳筑构生命。随着年龄增长，尤其40岁之后，出现了阴精亏损为主要特征的生理衰减衰老过程，《素问·阴阳应象大论》记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。与此同时，经济文化越发达，生活节奏加快，人的精神压力倍增，生活方式改变，夜生活丰富和持续持久，叠加更年期，或过度劳作损伤正气，或房事无度耗损肾精，或不注意根据时令变化保养精血，或嗜酒纵欲、伤戕过度，或滥用温补药、高血压病首选长期使用利尿剂等，直损阴精。阴精不足，或阴虚阳亢，或阴损及阳。前者由于阴精不足，五脏失藏，相火妄动，君火上炎，引起眩晕、头痛、心烦、失眠，易致高血压病，多反应在心搏频率增加、或每搏输出量增加，以收缩压明显升高为主；后者由于阴虚而阳不足、气虚，心气不足，心主血脉失职，多反应在心及脉管舒缩功能减弱，外周阻力加大，舒张压升高显著；亦因气虚而经气不足，阳虚而“阳化气”（《素问·阴阳应象大论》）功能失职，血管舒缩功能减弱，血管自身代谢失常，或血管弹性纤维和平滑肌逐渐被胶原纤维所取代，或血管自身可能出现高脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，动脉中层逐渐蜕变和钙化，形成动脉粥样硬化，使血管壁弹性大减，缓冲血压升高作用减弱从而导致血压上升、或高血压病进行性加重。

2.以心藏象为主、五脏功能失常是高血压病发生发展变化的中心环节动脉血压取决于两个基本的血液动力学变量，即心输出量和外周阻力之积。心输出量又受心率、心缩力及血容量的影响；外周阻力又受神经、体液因素及局部自动调节因素的影响。因此，各种能引起血容量、外周阻力、心率及心缩力的因素都可能使动脉血压升高。显然动脉血压形成有3个靶点：心、血管和循环血量，对应于中医学之心、脉、血，由于心主血脉，故高血压病病位在心。2.1心藏象功能失常是高血压病发生、发展变化的关键所在心为阳脏，主持阳气，《黄帝内经》概之为“阳中之太阳”“阳中之阳”，以温通为要，温通血脉，推动全身血液运行，以维持生命活动，生机不息，旺于夏气。①阳气易亢，心火上炎。《素问·宣明五气》记载：“心恶热”，若心火失制，顺其升腾之势而燎烧于上，血脉妄行，情绪亢奋，表现心搏频率增加、或每搏输出量猛增，血压升高明显；②阳气可损，心气不足。《素问·瘘论》记载：“心主身之血脉”，若心气虚，心主血脉失职，或血循不畅，或血脉失养，同时情志易受压抑，表现血脉瘀积、或血管病变，血压升高，高血压病进行性加重。

2.2肾、肝、脾、肺藏象功能失常影响心产生高血压病肾、肝、脾、肺与心五脏一体，“五脏之气，皆相贯通”（《侣山堂类辨》），并“合于四时五脏阴阳”（《素问·经脉别论》），经典模式是五行相生、相克，形成了五脏系统之间相互资生、相互制约关系。因此，肾、肝、脾、肺某一脏或多脏病变通过母子相及和乘侮传变影响于心，影响血压。《素问·天元纪大论》强调“君火以明、相火以位”，尤其是肾阳、肝阳，必须龙潜海底、雷寄泽中。心阳为君火，以温通清明为要；其它脏腑之火属相火，以潜藏守位为务。心主神明，“主明则下安”（《素问·灵兰秘典论》），肾、肝、脾、肺之相火禀命行令；肾、肝、脾、肺之藏精充足，相火守位，心火广布，烛照万物。随着年龄增长，“年四十，而阴气自半也”（《素问·阴阳应象大论》），叠加养生不当，或失治误治，尤其是长期使用利尿剂，必耗阴精，违背五脏“藏精气而不泻”（《素问·五脏别论》），五脏失藏。①心阴不足、阴虚心火旺，肾、肝、脾、肺之阴不藏，相火妄动，君火易亢。二者均以心阳偏亢、心火上炎为主要病理，体现心搏频率与每搏输出量变化，血压升高。②阴损及阳，或心阳不振，或肾、肝、脾、肺之阳不足而心阳虚浮于上，心主血脉失职，体现心血管舒缩功能减弱，血脉阻力增加，血压升高。

3.三焦气化失常是高血压病的基本病理三焦是孤府，为躯体之内而包罗诸脏的一腔之大府，通行元气和运行水液，督导人体气之升降出入、津液之输布排泄，称为三焦气化，《灵枢·营卫生会》概之为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。《难经》记载：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。金代刘完素《素问玄机原病式》记载：“右肾属火，游行三焦，兴衰之道由于此”。金代阎明广《子午流注针经》记载：“三焦是阳气之父……主受纳十经血气养育”。今阴精亏损，津液耗伤，兼或阴损及阳，气化失司，热郁扰三焦，相火变动，心火炎上；兼或三焦干涩，膜原枯涩，脏腑经脉瘀滞，影响心、脉、血。诸如心肺之阴不足，心肺之气不降而炎上，兼心肺之脉瘀滞；或中焦郁热，升降枢纽失职，上下不交，心火不降；或阴精亏损、久必及肾，或肝肾精血不足，或元阴不足，均致肾精失藏，相火自下而上妄动，游行三焦，导致心火上炎。在实际临床中，肾性高血压较为常见，因为肾火守于下，心火宜降，而三焦为火之道路，能引二火相交。今心火动则肾中之浮火亦随之，或肾火动而心中之浮火亦随之，心肾不交，心火上炎，血压变化；若阴损及阳，或心阳不足、运血无力，或肾阳不足、心阳虚浮于上，血压亦变化。

高血压病三焦辨证论治体系的建立与临床应用

1.高血压病三焦辨证体系建立之病因学、病理学和病症学依据三焦辨证为清代吴鞠通所倡论，用三焦阐述温邪在病变过程中发展变化规律，诚然三焦气化失常也体现了高血压病基本病理过程：①温邪的发生与自然环境、社会环境、饮食习惯、生活习惯等密切相关，有与高血压病极为相似的病因背景，只不过温邪多从外而感，也有内伏而发者（清代王孟英《温热经纬·内经伏气温热篇》），高血压病多饮食情志内伤（如郁热内伏日久而发），因为国际公认的高血压病致病危险因素是超重、高盐膳食及中度以上饮酒等三大因素。②高血压病与温病发生的病理基础相同。《素问·金匮真言论》记载：“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温”。精气内伏，阳不妄升，春不病温。显然温病发生前提是阴精失藏，与高血压病形成病理基础相同。③炎性反应机制参与高血压病发生与发展[2]，也贯穿温病发生发展过程，只不过温邪多自上而受，自上焦、而中焦、而下焦，传变较快，甚或逆传心包，较快出现神志改变；高血压病主要由饮食、情志内伤引起，多自中焦而生，如湿热蕴结阳明太阴，时时叠加情志内郁，每兼厥阴风木，流行于三焦（清代薛生白《湿热条辨》），日久也出现神志改变，甚或死亡。④笔者在十几年高血压病防治过程中，初步建立高血压病防治数字信息库，总结高血压病主要临床征象：口干，失眠（或情志行为有所异常，或亢奋、或抑郁），呃逆（或胸闷、喘气、气自下而上如奔豕状），身热（多为自我感觉发热、低热、燥热、烘热），或盗汗，或大便干，或肢体蠕动麻木，舌苔或黄、或黄燥、或黄黑而燥，甚或伴有舌质干绛，或舌下络脉粗曲，脉象数、大、有力等，这些与温病三焦病症相类似，只不过其症状表现程度和出现时间不同，高血压病表现为历时长、渐进性病理变化。高血压病高危期血压持续升高，出现明显头疼、眩晕、耳鸣、失眠等，为阳热亢逆于上，虽然有别于温病主症之一身热，初期多为高热，为阳热之邪郁于肌腠，但二者均为阳热内郁，始终伴随明显炎性反应过程。

2.高血压病三焦辨证分析中焦证，中焦郁热、升降失职、痞结枢机、蒸炎心火。高血压病高危因素是超重、高盐膳食及中度以上饮酒等[2]，主要病因病理为饮食失宜，生湿（古称湿火）、生热，易与阳明相搏，病起于中焦，形成胃经热盛、湿热蕴结太阴之证；或湿热气蒸，风入胃家，湿热流于膀胱，为黄疸气分实证；或湿热蕴蒸、炼痰结瘀成疟，痞结心下，亦触膜原，变证群起。

上焦证，上焦郁热、肺心不降、心脉不畅、心火炎上。多表现为中焦湿、热郁蒸，上归于肺，邪热壅肺，或聚湿生痰，痰热壅肺；酒肉之积热，易与营血交迫，或湿郁痰凝热结瘀阻于心脉、肺脉；酒肉之火，呈燎原之势，携心火上炎等。

下焦证，中焦之湿或热流于下焦、袭扰龙雷、相火妄动、心火上炎。因为湿、热之邪，久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭，于是热入下焦，相火妄动，心火炎上。总之，高血压病主要因素为饮食失宜，生湿、生热，起于中焦，或蒸炎上焦，或流注下焦，热扰三焦，相火变动，心火上炎；同时，三焦枯涩，脏腑经脉瘀滞，引起血压变化。亦可以外感六淫、内伤七情、过劳过逸、痰饮瘀血、先天遗传、后天遗传[1]等原因，或先影响上焦、或先影响中焦、或先影响下焦，三焦郁热，相火失藏，君火不明，血脉瘀结，发为高血压病。

3.高血压病三焦论治方与药高血压病病理基础是“阴气自半”，阳郁逆于上，从三焦影响于心、脉、血，故调治心血脉、平和阴阳为高血压病治疗之关键，主张“络通阳和”防治理念[1]，使用络通阳和降压方（黄芪、桂枝、当归、生地黄、川芎、芍药、知母、忍冬藤、地龙、僵蚕、黄芩、黄连、黄柏等），依据三焦辨证加减治疗。中焦证加白虎汤、枢机丸（自拟：陈皮、枳壳、焦三仙、三棱、莪术、厚朴、柿蒂、蝉衣、淫洋藿、菟丝子）、升降散、交泰丸。上焦证加养阴清肺汤、阳和汤。下焦证加斑龙丸、大补阴丸、一贯煎。交于气分、气分热甚加白虎加人参汤、化斑汤，交于营分、热入血分加犀角地黄汤、或加人参、土鳖虫、全蝎。

来源：中华中医药杂志作者：王进杨化冰李娜张翀