从肝肾论治微血管性心绞痛

随着医疗水平的不断提高，特别是冠状动脉造影和支架植入术等介入技术的开展，使得冠心病诊断和治疗取得了突破性进展。冠状动脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”而在临床上广泛应用。在临床实际中发现，因胸痛就诊的患者中有10%-20%的人冠状动脉造影未见明显狭窄，医学上称为非阻塞性冠状动脉疾病，涉及冠状动脉痉挛和微血管性心绞痛等[1]。微血管性心绞痛，又名心脏X综合征，是历经Likoff、Kenp、Cannon等最终确立的一组临床症候群。有资料显示尽管本病远期预后良好[2]，对患者存活率不会构成威胁，但由于其症状明显，严重影响人们的生产生活。

现代医学对微血管性心绞痛的发病机制认识

微血管性心绞痛典型的临床特点是具有心绞痛症状，心电图或平板运动试验有心肌缺血的表现，但冠状动脉造影正常，同时除外冠脉痉挛及其他心脏、心外疾病[3]。顾名思义，其病理生理基础为位于心肌以下的冠状动脉微血管（<200μm）的病变。本病的病因和发病机制目前仍不完全清楚，近些年多位学者进行了相关探索，结果发现多种因素可能在其中发挥着作用[3-7]：①冠状动脉微血管结构和功能受损，冠状动脉微循环障碍，造成冠状动脉最大充血血流量与基础血流量比值下降，冠状动脉血流储备能力降低，心肌灌注缺损，应激时心肌供血得不到及时补充；②血管内皮功能障碍，一氧化氮、内皮素-1等内皮分泌性血管舒缩因子平衡失调；③脂质代谢紊乱，特别是低密度脂蛋白和脂蛋白（a）的异常，影响血管内皮依赖性舒张功能；④血液流变学改变，血黏度和血浆黏度异常，血细胞趋化、黏附、聚集，加剧血管微循环障碍；⑤诸多炎性因子如C反应蛋白、白介素-1、干扰素-γ、肿瘤坏死因子α等的作用均可导致血管内皮细胞损伤；⑥精神-神经-内分泌因素，诸如精神失调、植物神经功能紊乱、雌激素缺乏、胰岛素抵抗等也是病情发展的重要参与者。

现代医学对微血管性心绞痛的治疗

基于微血管性心绞痛的相关病机，改善冠状动脉微血管功能，解除冠状动脉微循环障碍，恢复正常冠状动脉血流储备是治疗本病的根本举措。鉴于微血管性心绞痛亦属于心绞痛的一种，目前国内外多参照冠心病心绞痛的大体治疗原则来处理本病，主要从扩张冠状动脉、营养心肌、减慢心率、减少心肌耗氧量、缓解冠脉痉挛、调节精神神经内分泌等方面进行治疗。经临床证实疗效肯定的药物：尼可地尔是抑制炎性反应、改善内皮功能、缓解微血管性心绞痛症状疗效显著的药物[8-9]；β受体阻滞剂对于交感神经兴奋性微血管性心绞痛效果尤为明显；曲美他嗪改善心肌细胞能量代谢；血管紧张素转换酶抑制剂减少血管紧张素，常与其他药物联合使用；血栓调节蛋白和雌激素是近年来比较热门的新的治疗药物，但其临床使用的安全性、有效性、可行性有待进一步研究。单用硝酸酯类药物或钙通道阻滞剂效果不甚理想，但二者联用时收效大大增加。但目前来看，西医对于本病的治疗药物局限，作用单一，而且效果不稳定，故此，从中医药的多层次、多靶点、多效性的优势出发，探索认识和治疗本病的新理论、新方法具有重要的临床意义。

从中医学角度解读微血管性心绞痛

根据临床症状，微血管性心绞痛可归属于中医学的“胸痹”“心痛”范畴。对于本病的中医治疗尚处于探索阶段，众医家观点不一。多数医者从传统胸痹理论论治，但多不著效，且容易复发；有医者[10]主张冠状动脉微血管病变归为中医络病范畴，病机是络脉壅塞、挛急或不通，而采用通络法治疗；亦有医者[11]认为痰瘀是本病的症结所在，故从痰瘀同治角度着手。本病虽隶属于传统胸痹，但又有别于传统胸痹，有着自己独特的病机特征和病理变化，因此应建立单独的理论体系。笔者参阅众家之说，深思病机要理，认为“肝肾不足，功能失调”是微血管性心绞痛的根本原因，“精气不充、疏泄不利、藏血不及、络脉不和”与雌激素的缺乏、精神神经失调、冠状动脉血流储备能力下降及微循环功能障碍密切相关，是本病的重要病理变化，并探索以“填补、疏利、调养、通和”为法进行论治。临证发现从此思路出发辨治此病，往往能使患者的症状缓解，发作频率减少，收效良好。

1.“肝肾不足，功能失调”是微血管性心绞痛的根本原因流行病学调查显示[12]，发生微血管性心绞痛的患者以更年期、绝经后的女性居多，这是由女性脏腑的生理特点所决定的。中老年女性，年老体衰，脏腑功能渐弱，肝肾精血不足，功能易乱而为患。《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。天癸是促进和维持人体生殖机能的一种精微物质。青春时节，女子肾精、肾气充盛，适时分泌天癸。至绝经时期，肾精、肾气匮乏，天癸亦随之减少，人的生殖机能逐渐衰退。肝肾为精血同源之脏，肾藏精而主生殖，肝藏血而主疏泄。肝肾与妇女的生殖功能密切相关，肾中所藏精气的盈亏，决定着天癸的至和竭，进而影响妇女的经孕胎产等生理功能。肝在这个过程中同样扮演着重要的角色，《临证指南医案·卷九》曰：“女子以肝为先天”。肝主疏泄调畅气机，为全身气血调节之枢[13]，天癸通过经络入血随气血运行到达“用武之地”，肝的疏泄之力协助并保证天癸顺利抵达目的地，是整个过程的动力和保障。肝气条达，气血调和通畅，则任脉通利；又“肝为血海”，是经血之本源，其所藏之血及时渗灌于冲脉，则太冲脉盛，故天癸的产生、输送作用是由肝肾共同完成的。多数学者[14]认为天癸与调节生殖功能的神经内分泌激素相对应，而天癸的产生过程与现代医学中的下丘脑-垂体-性腺轴类似。年至半百，女性肝肾不足，功能失调，天癸化生乏源，研究表明雌激素缺乏是微血管性心绞痛患者发病的重要内分泌因素是很好的证据。脏腑的功能状况决定了女性的生理特点，患病的人群特征。肝肾不足，功能失调是微血管性心绞痛发病的内在依据，是该病发生的根本原因。

2.“精气不充、疏泄不利、藏血不及、络脉不和”是本病的重要病理变化肝肾功能失调，各司之职失守，则在肾为精气不充，在肝为疏泄不利、藏血不及，并进一步影响心之络脉，为络脉不和。微血管性心绞痛的病理基础为冠状动脉微血管功能障碍，其病理核心是心之络脉不和。其病证的形成往往非一日之突发，而是久积渐变而成，且心痛反复发作，迁延不愈。宗叶天士“久病入络”“久痛入络”说及吴以岭院士“三维立体网络系统”络病理论学说[15]，冠状动脉微血管可与中医的络脉相对应，络脉功能失和，出现挛急或壅塞不通，即微循环功能障碍。精气不充，是说肾失封藏，肾精、肾气不够盈满，不能产生足够的天癸，影响了机体的内分泌功能，在指标上表现为雌激素的缺乏。雌激素具有抗氧化，抗炎，维持血管收缩、舒张功能，是女性心脑血管的天然保护伞。肾中所藏先天之精能化生元气，成为激发和推动人体生命活动的原动力；肾精又可充髓化生血液，成为濡养全身的营养物质。若精气不充，则气血化源不足，致络脉失养，络脉驰张不利，络脉不和，发为痹痛。气血运行异常又可酿生气滞、血瘀、痰浊等标实产物，痹阻络脉，致络脉不和。

疏泄不利，是说肝失疏泄，不能疏通畅达一身之气机，出现气机阻滞不通，气血津液滞涩不畅，人情志抑郁不舒，影响了机体的精神神经功能，在病证中则表现为心情抑郁，精神焦虑、紧张，植物神经功能紊乱等。有证据显示[16]，微血管性心绞痛患者体内自主神经功能失调，对疼痛的敏感性增强。基于肝与神经的联系，恽铁樵提出肝主神经说，此学说在中西医汇通学家中得到普及，并成为联系肝藏血与肝调节血液运行的桥梁[17]。陈家旭等[18]对中医肝的生理病理与现代“神经-内分泌-免疫网络”关系作了探讨，提出了肝的神经-内分泌-免疫现代理论构想。基于上述观点，笔者推断，肝的疏泄作用可能是通过调节神经、内分泌、循环、免疫等系统实现的，其疏泄不利，则影响人的精神情志、血管的舒缩功能、血液的循行，表现为冠状动脉微血管功能障碍，精神神经失调，促使微血管性心绞痛的产生。

藏血不及，主要指肝贮藏血液和调节血量的能力下降，影响冠状动脉循环中的血流量，表现为冠状动脉血流储备能力降低。平静状态时，人体多余的血液归入肝，使肝内贮藏有充足的血液，应激状态时，肝能将储存的血液及时向外周输送以满足机体生命活动需要。《血证论·卷七》曰：“心生血，肝藏血，故凡生血者，则究之于心。调血者，当求之于肝也……盖肝主藏血，冲任血海，均属于肝”。肝是调节分配人体各部分血量的重要之脏，故此，因血液供给障碍而出现的人体周身缺血性疾病可从肝论治。微血管性心绞痛主要特征为冠状动脉无狭窄等明显结构病变，而由于冠状动脉微循环的原因出现冠状动脉血流储备能力降低。从肝藏血调血角度分析，正是由于肝藏血不及，不能将血液及时分配到冠状动脉，造成冠状动脉扩张时最大充血量不足，冠状动脉血流储备能力降低，心肌供血不足，以致心肌缺血而胸痛。3.“填补、疏利、调养、通和”法治疗微血管性心绞痛微血管性心绞痛的治疗应当以补养肝肾，恢复肝肾功能为中心，具体采用填补、疏利、调养、通和之法，纠正病理状态，使精气充、疏泄利、藏血及、络脉和。治肾重在填补，以补肾填精为主，同时注意平衡肾阴、肾阳，宜选用清补平补之品，如熟地黄、何首乌、杜仲、续断、菟丝子等。若伴有肾阴、肾阳的偏盛偏衰，应兼加滋阴清热、补火助阳之药调整阴阳。张玉芬等[19]使用填精益肾、具有雌激素作用的二仙汤加减治疗绝经后微血管性心绞痛安全有效。治肝重在疏利、调养，选用柴胡、白芍、当归等。若伴肝有郁热、肝火上炎、肝胆湿热、肝阳上亢等证，可酌情添加清热解郁、清肝泻火、清利湿热、平肝潜阳之药。针对络脉不和治以通和络脉：通者，使之畅通；和者，使之柔和。主要根据气滞、痰浊、瘀血等标实之不同分别采用行气、化痰、活血化瘀等法，并用清热养阴之品滋养脉络。有临床研究显示，通和络脉类方剂能明显改善患者胸闷心痛症状，改善心电图及平板运动试验的缺血表现[20-21]。此外，基于脉络失和所研制的通心络胶囊，实验证明其具有改善内皮功能的作用，从而改善心肌微血管缺血症状[22]。

小结

尽管现代医学对微血管性心绞痛的认识逐步深入，但相关病理机制中仍有许多方面尚待研究考证，目前的西医治疗也处于实验探索阶段。本文将中医学与现代研究相结合，认为肝肾不足、功能失调是微血管性心绞痛的根本病因，精气不足、疏泄不利、藏血不及、络脉失和是关键病理变化，进而提出运用填补、疏利、调养、通和法进行论治，为微血管性心绞痛的认识提供新思路，对临床具有指导意义。然而仍有很多问题有待解决，例如中医肝肾与冠状动脉微血管的内在联系路径具体是怎样的？中药治疗微血管性心绞痛的具体作用机制是什么？因此，今后需要在此方向上开展更深入的研究和探索工作，使之发展成为相对完善系统的成熟理论和方法，以更好地指导临床实践。

来源：中华中医药杂志作者：郝阳郭晓辰张军平