京城名医孔嗣伯辨证治疗中风病述要

孔嗣伯(1933—2011年)，系京城四大名医孔伯华先生三子，1948年始随父学医，临诊左右，生前出版了《孔伯华医集》，发表《孔伯华学术经验简介》等论文。其遵循孔门大方脉辨证思路，在治疗多种内科杂症方面疗效确切，尤擅辨证治疗心脑血管疾病。

1分期分型论治

中风是中医内科重病，以临床突然晕厥、昏仆、偏身不遂为主症，中医论述历史悠久，早在《黄帝内经》中就有“大厥”“偏枯”等病症记载，“中风”病名为汉·张仲景首创。金元四大家之刘完素提出火热为中风病机，是以热则风动，心火暴甚，肾水虚衰不能制之;朱丹溪直言中风因气血先虚，湿生痰，痰生热，热生风也，其弟子王履又将中风分为真中、类中两类［1-2］。孔老认为内科风、劳、膨、膈四大症以中风为首，特点为发病急，传变迅速，又名卒中，由“卒”字可知病势之急。中风发病涉及多个脏腑，辨证多以虚实夹杂为主要病机，急性期以实证为主，稳定期多虚实并重，实证治以清热豁痰、开窍醒神，活血通络为要，虚证则重视内伤原因，或平肝息风，或滋水涵木，或柔肝缓急，或健运脾肾，治疗全程重视调养经络。孔老辨证思路继承朱丹溪内风理论，吸取叶天士阳化内风的辨证经验，又独创了很多孔门特色用药。

1.1急性期

包括西医学急性缺血性卒中的急性期(24h～30d)，急性出血性中风分期的超急性期(4～6h)，急性期(2～7d)，部分亚急性期(8～30d)仍未脱离昏迷发热的患者，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩或失语、偏身麻木等为主症，甚至伴有眩晕、复视、抽搐等表现，舌红，脉或滑、或数、或沉。孔老认为此类患者，除部分脑出血者需要及时手术，多数中药对症治疗即可遏制疾病发展，缩短病程，有效地减少后遗症的发生。患者临床多素体有痰，肝阳偏亢，因激动劳累等诱因导致痰热上扰，蒙蔽清窍，引动内风，治疗以开窍豁痰清热兼活血通络息风。昏仆者以醒脑开窍为要，不必急于固气防脱，临床多用生石膏、水牛角、羚羊角、莲子心等清热药;化痰多用石菖蒲、胆南星、竹茹、法半夏、白僵蚕、浮海石、青礞石等;清热引火下行，多用滑石粉、芦根、白茅根、通草等;活血通络以丹参、牡丹皮、鸡血藤、穿山甲等药为主，也常配以安宫牛黄丸芳香开窍。

1.2稳定期

包括西医缺血性卒中的恢复期(30～180d)，后遗症期(＞180d)，急性出血性中风分期的部分病情稳定神识转清的亚急性期(8～30d)患者。孔老认为此类患者通常有内虚之因，再加上急性期机体气血逆乱，阴阳气血过量消耗，因此稳定期患者虽然神识转清，病情由危转轻，但往往虚象毕露，临床以肝肾阴虚和脾肾不足多见，兼以经络失养。治疗重视内伤之因，有所区分，肝肾阴虚则重滋水涵木，柔肝缓急;脾肾不足则强调健脾益肾，同时都要重视畅达经络。

1.2.1肝肾阴虚，内风上扰:症见头痛眩晕，纳呆语涩，神识时清时寐，活动欠利或手足弛纵，小溲不固，脉尺沉或细，舌光红少苔。孔老认为，这一时期清热祛痰、开窍祛风之药已用，患者邪热已开，然水不涵木，故须偏重柔润之功，宜滋肾柔肝，免劫灼津液，习用柔肝法，并滋肾水。常用生牡蛎、石决明平肝潜阳;生蛤壳、生鳖甲柔肝缓急，养肝阴而柔肝木桀骜之威;牡丹皮凉血清肝，清透余热;白芍敛阴，缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热;地黄、石斛、玉竹滋肾水，充肾精，使肝木得以滋养。

1.2.2脾肾不足，经络失养:多见于恢复期和后遗症期患者，症见周身乏力，或偏身不能招举，足不能步履，舌强语涩，神识不灵，反应欠敏，脉象尺沉，舌淡苔腻。孔老认为此类患者肝阳已平，脾尚困，气血不足，经脉失养，以培气固本，健运脾肾为主，兼以渗湿清热，通经达络。常用黄芪、白术、当归等健脾益气养血;杜仲、桑枝、寄生、肉苁蓉、豨莶草等益肾强腰;配用木瓜、威灵仙、透骨草、伸筋草、络石藤等药，化湿活血、伸筋通络。

2疏通经络贯穿始终

中风患者多发偏身麻木、不遂，口舌不利等，孔老认为除了气血逆乱、清窍失养外，经络失调也是主要原因。经脉以通顺为要，中风发病期间瘀血、痰湿、热邪等入络，导致经脉痹阻不通，故疏通经络应贯穿治疗始终。因病邪不同临床治疗略有不同，血瘀阻络常见舌紫瘀斑，络脉迂曲，用威灵仙、地龙、穿山甲、生鳖甲、桃仁、鸡血藤、牛膝等活血通络;痰湿阻络常见痰湿壅盛，舌胖苔腻，治以涤痰通络，习用郁金、菖蒲、陈皮、白矾、瓜蒌、竹沥、茯苓、半夏、橘红等;湿热入络则多见舌红苔黄腻，治以清利湿热，渗湿达络，常用炒牡丹皮、丝瓜络、威灵仙、滑石粉、牛膝、豨莶草、藕节等。中风急性期火热灼伤阴液，导致脉道燥涩，气血逆乱，经脉失于濡养;后期临床多表现为肢体出现震颤、偏废，痿软，甚则脑络失养，神志欠清，治以清透余邪、柔润和络，常用地黄、石斛、白芍、知母、黄柏，甚至龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴复脉。孔老临床也常加用当归、络石藤、伸筋草等养血柔筋，总以经络得养，畅达为要。

3病案举例

患者，女，65岁，2007年11月初诊。既往有高血压、糖尿病病史，20日前以头痛伴恶心、呕吐发病，于外院确诊为脑梗塞，予输液治疗，仍有头痛、头晕，发热，神识欠清，颈项发硬，语言时有謇涩，左偏身无力，行动欠利，手足无麻木，消谷善饥，汗多恶热，夜间为著，夜尿2次，大便2日一行，烦躁易怒，夜寐不安。舌红，苔黄腻，舌底络脉迂曲;脉弦滑。中医诊断:中风(中脏腑)，辨证:肝阳上亢，痰热蒙窍，血瘀生风，治疗以开窍、豁痰、清热兼活血通络息风。治以清热豁痰，开窍醒神，活血通络。方药组成:生石膏30g，石决明30g，丹参10g，牡丹皮10g，钩藤10g，藁本3g，胆南星3g，羚羊角1.2g，麻黄0.3g，全蝎3g，川芎5g，桑寄生30g，川牛膝10g，炒杜仲10g，菖蒲10g，穿山甲10g，地龙10g，白蒺藜10g，炒龙胆草6g，莲子心10g，鸡血藤10g。14剂，水煎温服，每日1剂，分2次服。药后复诊，头痛、语言謇涩、偏身无力均改善，仍有头晕，乏力，行动迟缓，手足无麻木，纳食正常，多汗较前改善，夜尿2次，大便1日一行，偶有夜寐不安。舌红，苔白腻，舌底络脉迂曲;脉弦滑，尺沉。治以滋肾柔肝，活血息风。方药组成:地黄10g，石决明30g，知母9g，黄柏9g，生蛤壳30g，石斛10g，元参15g，桑寄生30g，火麻仁15g，炒龙胆草6g，鸡血藤10g，地龙10g，牡丹皮15g，当归尾9g，地龙10g，羚羊角1.2g，威灵仙10g，神曲10g，鸡内金10g。14剂，煎服法同前。

三诊，患者诸症基本改善，后守方加减调养半年余，症状基本缓解，工作生活如常。

参考文献
［1］王履．医经溯回集［M］．北京:人民卫生出版社，1993:54．
［2］窦志芳，郭蕾，张俊龙，等．金元明时期中风证治规律研究［J］．中华中医药杂志，2008，23(2):128-130．

作者简介:马小丽，女，41岁，硕士，副主任医师。研究方向:老中医经验传承及中西医结合临床。
来源：北京中医药