中药祛湿通脉方治疗肢体缺血再灌注临床研究

近年来，下肢慢性缺血类疾病发病率越来越高;随着介入治疗水平的提高及介入器材的更新换代，介入治疗在下肢慢性缺血类疾病临床治疗应用越来越多，在介入开通了肢体动脉的狭窄及闭塞的同时，出现了一个新的问题，就是肢体缺血再灌注(limbischemiareperthsion，LIＲ)损伤，并可能会有一些远隔器官的功能受损，如心、肺、肝、肾、肺、脑及胃肠道等器官，严重者甚至出现多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)。本研究观察加用祛湿通脉方治疗LIＲ损伤的临床疗效。

1临床资料

1.1一般资料

选择北京中医药大学东直门医院2013年1月—2015年11月下肢慢性缺血介入手术后发生LIＲ的患者共60例，男女比为28?32;年龄48～82岁;术前踝肱指数(anklebrachialindex，ABI)0～0.32，术后ABI0.69～1.32。2组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1
2组一般资料比较(珋x±s)
组别例数年龄(岁)术前ABI术后ABIABI差
观察组3065.57±7.070.24±0.080.91±0.080.67±0.12
对照组3067.43±6.570.21±0.070.9±0.090.69±0.13

1.2诊断标准

依据《临床血管外科学》［2］缺血肢体在恢复血流之后出现的肿胀、疼痛、麻木，甚至发生骨筋膜室综合征，甚或并发肾功能衰竭，该病变过程被称作LIＲ损伤。主要的临床表现有肢体胀痛、局部皮温增高、皮肤感觉异常、肢体肿胀皮肤张力增高、踝趾关节活动受限等。

1.3纳入标准

年龄25～85岁;符合LIＲ损伤的诊断;下肢慢性缺血疾病患者并行介入手术的患者。

1.4排除标准

具有相关药物过敏史者;出现严重心脑血管意外者;发生严重不良反应或并发症者;控制不良的精神病患者。

2治疗与观察方法

2.1分组与给药方法

将下肢慢性缺血介入改善肢体血供后出现LIＲ损伤的患者采用数字随机法分成观察组和对照组。

2.1.2对照组:硫辛酸注射液［上海现代哈森(商丘)药业有限公司，国药准字H20056403］80mg及七叶皂苷纳注射液(吉林津升制药有限公司，国药准字H22025070)1.5mg静脉滴注，每日1次。给予降压、降糖、降脂等基础治疗且口服拜阿司匹林。

2.1.2观察组:在对照组的用药基础上加用自拟祛湿通脉方，方药组成:黄柏15g，牛膝10g，炒苍术10g，茯苓15g，丹参20g，泽兰12g，红花6g。颗粒剂由北京康仁堂制药公司制作，手术当日出现肢体LIＲ损伤后即服用，每日2次，每次1袋，14天为1个疗程。

2.2观察指标与方法

2.2.1症状积分［1］:治疗后1、3、7、14天观察记录患者的疼痛、肿胀、麻木症状以及远隔器官是否受损，以症状积分表示;疼痛及麻木均以VＲS的语言描述疼痛分类法，肿胀采用NＲS数字分级法;疼痛、麻木、肿胀、远隔器官受损情况按评分表将积分相加，最高总积分35分，最低总积分4分。见表2。

表2症状积分量表
评分疼痛肿胀麻木远隔器官受损数
1分无痛
无无0
3分轻中度
轻度轻度1
5分重度
中度中度2
7分极重度
重度重度3

2.2.2超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)活性和肿瘤坏死因子α(TNF-α)浓度:抽患者手臂静脉血3mL，分离出血清后通过ELISA法检测。

2.3统计学方法

全部资料采用SPSSl8.0统计软件进行数据分析。两两比较采用LSD、Dunnett-t检验的方法。组间比较用ANOVA分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.12组治疗后各时点症状积分比较2组第1天与第3天、第3天与第7天、第7和第14天症状积分比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后第1天2组间差异无统计学意义(P＞0.05);第3、7、14天观察组症状积分均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3

2组治疗后各时点症状积分比较(分，珋x±s)
组别例数1天3天7天14天
观察组3023.1±2.313.4±2.15＊△5.33±0.94＊△4.63±0.48＊△
对照组3023.1±2.1917.5±2.08*15.4±2.44*5.57±1.26*
与本组前一时间点比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

3.22组治疗后各时点TNF-α浓度比较治疗后的第1、14天2组间TNF-α浓度差异无统计学意义(P＞0.05);第3、7天观察组TNF-α浓度明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组的第1天与第3天、第3天与第7天TNF-α浓度比较，差异有统计学意义(P＜0.05);对照组第1天与第3天、第3天与第7天、第7天与第14天TNF-α浓度比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

3.32组治疗后各时点SOD活性比较观察组治疗后第1天与第3天比较，差异有统计学意义(P＜0.05);对照组的第1天与第3天、第3天与第7天比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后的第7、14天2组间SOD的活性比较，差异无统计学意义(P＞0.05);第1、3天观察组SOD活性高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表42组治疗后各时点TNF-α浓度比较(pg/mL，珋x±s)
组别例数1天3天7天14天
观察组30945.54±37.47742.95±27.11＊△665.49±68.03＊△657.39±18.2
对照组30937.06±24.05841.84±37.3*752.21±31.87*650.66±21.81*
与同组前一时间点比较，*P＜0.05;与对照组比较，P＜0.05
表52组治疗后各时点SOD活性比较(IU/mL，珋x±s)

组别例数1天3天7天14天
观察组30284.18±11.46△337.56±13.52＊△342.02±9.94338.82±19.64
对照组30236.47±15.6278.52±13.77*335.51±17.22*337.45±12.67
与同组前一时间点比较，*P＜0.05;与对照组比较，P＜0.05

4讨论

LIＲ是指肢体在缺血一段时间后通过各种方式恢复了肢体的供血之后而发生的一系列破坏性改变，这些改变包括机体生化、生理及病理性的系列改变。这些损伤可以仅为缺血缺氧的骨骼肌的损伤，也可能会有一些远隔器官的功能受损，如心、肺、肝、肾、肺、脑及胃肠道等器官，严重的甚至出现MODS。

目前关于LIＲ的机制尚不清楚，常见的几种学说［3］有:氧自由基学说、钙超载学说、白细胞学说、细胞凋亡学说、无复流学说、能量障碍学说，而在上述的机制中以对抗氧化基和炎性因子的表达研究最多，其中就包括能很好的清除氧自由基的SOD及巨噬细胞分泌的TNF-α。SOD有强抗氧化性，当肢体出现缺血再灌注损伤时，SOD就会强化清除氧自由基的作用，所以SOD消耗增多且活性降低［4］;在早期LIＲ时，大量的单核巨噬细胞被激活，分泌释放的TNF-α数量亦增加，而随着治疗时间的延长，炎症反应慢慢减弱，巨噬细胞数量减少，则其分泌释放的TNF-α的数量亦会逐步减少［5］。现在针对LIＲ无特别有效的方法，临床常用的硫辛酸注射液有很好的抗氧化作用，七叶皂苷纳有减少血管脆性，改善血管的通透性且可以减低血液的黏滞度。作为临床常见的治疗LIＲ的药物，以此2种药物作基础治疗，可以保证较好的临床治疗效果，也符合伦理学要求。

中医学对LIＲ的病机研究较多，杨博华教授在临床LIＲ诊疗时认为，LIＲ常见的症状表现是患肢红肿，皮温升高，且伴有麻木、疼痛症状，有创面的患者分泌物会增多，多数患者舌有瘀斑，苔黄而微腻，脉弦或弦数。血脉闭阻，则水津外溢，则见肿胀，湿与瘀互结而化热，故可见皮色红而微热，血脉瘀阻，不通则痛，湿邪作祟则创面分泌物增加，再结合舌脉，杨博华教授认为LIＲ损伤的中医病机以湿瘀互结多见。

祛湿通脉方中黄柏、苍术、川牛膝为三妙丸组方，有清热祛湿之功;合用茯苓，健脾祛湿之效更甚;红花、丹参、泽兰合用，活血化瘀，全方有清热祛湿、活血化瘀的功效。现代药理研究［6-7］认为，黄柏能抑制多种因素导致的机体炎症反应，能够降低实验大鼠体内TNF-α含量。牛膝多糖有提高机体免疫力及显著提高草鱼血清SOD总活力的作用［8］。丹参多酚酸盐有调节抗氧化分子水平、促进脂肪酸代谢的作用，丹参内提取的丹参酮可以减少再灌注组织TNT-α和IL-6的表达，使IL-10的表达增强，从而减轻机体组织的炎症损伤［9-10］。红花黄色素具有延长全血凝固时间及凝血酶时间，抑制血小板钙离子内流、活化和凝集等作用，且可以提高SOD活性、清除有害的氧自由基［11］。泽兰有清除氧自由基的作用，其还原Fe3+和抑制脂质过氧化的作用可起到活血化瘀、抗纤维化的作用［12］。祛湿通脉方对LIＲ损伤的临床症状的改善可能与其清热祛湿、活血通脉的功效有关，其清热祛湿的作用对缓解机体炎症反应有一定的作用，使微循环内血管内皮的白细胞黏附减少，从而减轻微循环障碍。而血管内皮上白细胞数量减少，白细胞所分泌释放的炎性因子数量也会降低，炎性因子对血管壁通透性的损伤亦减轻。祛湿通脉方中的药物有清除氧自由基、减少脂质过氧化反应的作用，则细胞膜的损害就大大减少。所有以上的综合作用是祛湿通脉方影响患者临床症状及SOD活性、TNF-α浓度的主要原因。

来源：北京中医药作者：王刚曹欣张晓福王宁闫程程连晓彤刘胜男景迎鞠上