大动脉炎中西医治疗进展

大动脉炎是周围血管科最常见疾病之一，为慢性、非特异性炎症，根据病变部位可分为头臂动脉型，胸、腹主动脉型，广泛型和肺动脉型，临床多以局部动脉狭窄或闭塞所致缺血为主要表现，发病多见于年轻女性，男女患病率约1∶4［1］。

1西医治疗

1.1药物治疗

约20%的大动脉炎呈自限性，疾病早期、活动期以及配合手术治疗时，药物治疗为首选，包括激素、免疫抑制剂、生物制剂、抗血小板药以及降压药等药物治疗。激素是大动脉炎活动期的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松1mg/kg，每日早晨顿服或分次服用，维持3～4周后逐渐减量，每10～15日减总量的5%～10%，ESＲ和CＲP值是激素减量的参考指标，减至每日5～10mg时长期维持一段时间。对于用常规剂量泼尼松无效或者危重患者，可改用大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗。应用糖皮质激素期间应注意观察药物的不良反应，常见的不良反应包括库欣综合征、诱发和加重感染、继发高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等，长期使用亦可引起糖皮质激素性骨质疏松症。免疫抑制剂与糖皮质激素合用可增强疗效，最常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、硫哇嗓吟和甲氨蝶呤等，环磷酰胺按每日口服2mg/kg，或冲击治疗，每3～4周0.5～1.0g/m2，病情稳定后逐渐减量;甲氨蝶呤每周5～25mg静脉注射、肌肉注射或口服，在免疫抑制剂使用过程中应注意查血、尿常规和肝、肾功能，以防止不良反应出现。扩血管、抗凝、抗血小板等对症支持治疗，改善因血管狭窄所致的一些临床症状，对高血压患者应积极控制血压。Molloy等［2］发现，生物制剂如肿瘤坏死因子抑制剂，能改善大动脉炎患者症状，促使炎症指标降低，有效率可达88%。另有个案报道［3］，用抗白细胞介素-6受体抗体托西珠单抗来控制大动脉炎的活动性，获得满意的效果。

1.2介入治疗

介入手术治疗是目前血管狭窄或闭塞性疾病的主要治疗手段，对于大动脉炎的患者则有不同之处。虽然经皮血管腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)、腔内支架植入术及移植物旁路术治疗混合型多发性大动脉炎可以取得一定的疗效，但由于炎性血管疾病的特点，外来因素的干预有时会加快病变的发展，故手术介入时机非常重要，活动期应列为介入手术禁忌。多发性大动脉炎介入治疗的传统观点认为，手术宜在急性期炎症控制后2个月，红细胞沉降率正常后再进行。大动脉炎病变为炎症性病变，支架置入血管内会加重炎症反应，狭窄和闭塞率升高，故介入治疗有一定的局限性。

1.3手术治疗

手术治疗目的主要是解决大动脉炎导致的肾血管性高血压及脑缺血，可行主动脉及颈人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术。胸或腹主动脉严重动脉狭窄者，可行人工血管重建术。单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术、肾脏血管重建术;患侧肾脏明显萎缩者，可行肾切除术。冠状动脉狭窄者，可行冠状动脉搭桥术。手术治疗同样面临着炎性反应加重的风险。

2中医治疗

2.1辨证论治

大动脉炎病因为先天禀赋不足、后天脾胃失调，致气血亏虚，复因风寒湿之邪侵袭，脉道痹阻，气血凝滞，气滞血瘀，以致脉痹，但由于大动脉炎临床证候复杂，不同医家对其病因病机认识及治疗方法不甚相同。郭维琴教授认为大动脉炎患者正气亏虚、卫表不固，寒湿之邪侵袭肌表，痹阻脉络，发为脉痹，日久损及阴阳而见阴阳两虚［4］。疾病初期邪气入侵为主，病程日久，阴阳两虚、瘀血阻络。大动脉炎可分为邪气入侵、阳虚寒凝、阴虚血阻、气虚血瘀四型，辨证后分别予益气温阳、散寒通络、滋阴镇肝、活血通脉等治疗。张凤山教授认为治病应重在辨明气血，明气血之虚实、亏瘀，本病的病机是血脉不通，治疗宜重用活血化瘀，气能行血，气能摄血，应注意补气养血、理气活血。在疾病活动期宜注意清热解毒药物的使用，稳定期治疗上重用软坚通络，血化瘀药物［5］。崔公让教授认为多发性大动脉炎常因先天禀赋不足，后天失于濡养，感外邪而致脉道闭塞，血行不畅引起［6］。故治疗应从“虚”“瘀”论治，补气生血、活血化瘀为治疗总则，依据临床经验将大动脉炎分为脾肾阳虚型、气虚血瘀型两大证型，治疗上以补肾健脾、补气化瘀。

李振刚等［7］采用扶正祛邪通脉法联合西药治疗多发性大动脉炎，治疗后ESＲ、CＲP及FIB水平下降(P＜0.05)，患者不适症状、生活质量明显改善，证明了扶正祛邪通脉法联合西药能抑制免疫炎症活动，改善血管狭窄，同时可以减少激素及免疫抑制剂引起的不良反应。刘运芳等［8］结合临床症状，将大动脉炎患者分为阴虚内热型、脾肾阳虚型、气血两虚型、热毒阻络型四型，在辨证施方基础上联合西医基础治疗，临床治愈16例，显效42例，有效2例，显效率为96.7%。

2.2专方验方

高京宏等［9］使用环磷酰胺联合补阳还五汤治疗活动期多发性大动脉炎，与单纯环磷酰胺组相比，联合补阳还五汤组的患者治疗总有效率有明显提高，治疗后ESＲ、CＲP等指标水平显著降低，血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，EGF)、内皮素-1(endothelin-1，ET-1)等血管内皮损伤指标水平明显降低，46例患者中，显效25例，有效16例，总有效率89.1%。马振等［10］使用温阳通脉汤加减治疗多发性大动脉炎30例，患者临床症状改善明显，ESＲ、抗链球菌溶血素“O”、CＲP等实验室检查指标降低，临床治愈17例，总有效率96.7%。陈文阁等［11］观察康脉软胶囊与脉络宁颗粒治疗多发性大动脉炎患者的疗效，结果发现康脉软胶囊组的总有效率为83.3%，脉络宁颗粒的总有效率为73.0%，二者对大动脉炎治疗均有疗效。

2.3针灸治疗

经络内属于腑脏，外络于肢节，运行气血是其主要生理功能之一，针灸具有疏通经络、调整阴阳、扶正祛邪作用。倪光夏等［12］通过针刺治疗31例头臂型大动脉炎患者，发现针灸治疗从总体上扩大了病变血管的内径;提高了整体低下的血流峰值速度、平均速度及血流量，部分提高了血管弹性。临床治愈率16.1%，显效率51.6%，好转率22.6%，总有效率为90.3%。

3结论

在中医古籍中无“大动脉炎”病名，根据其低热乏力、无脉、头晕、关节炎和结节红斑等临床症状，可归属于中医学“血痹”“脉痹”“眩晕”“虚损”等范畴。

最先描述大动脉炎的是日本眼科医师Takayasu，1962年我国学者黄宛等首先在国际上提出“缩窄性大动脉炎”概念，发现受累部位动脉除了狭窄外，少数也可呈扩张性或动脉瘤样改变，统称为大动脉炎。大动脉炎主要发生在亚洲和中东国家，40岁以上人群发病率为19.4%，5年生存率为94.0%，但远期死亡率较高，10年生存率为58.0%［13］。目前大动脉炎的病因和发病机制尚未明确，可能与遗传及自身免疫异常有关。大动脉炎的病理机制主要是细胞介导的大血管炎，动脉炎的发病可以分为2个阶段［14］:第一阶段是非特异的炎症反应期，可见动脉壁全层的非特异性炎症，淋巴细胞、浆细胞浸润;第二阶段是慢性炎症期，炎症细胞和平滑肌细胞会迁移进入大动脉内膜，形成肉芽组织并局部增生，伴有血栓形成，动脉壁中层发生弹力纤维降解和纤维化疤痕，导致管腔的狭窄甚至闭塞［15］。在大动脉炎的发病过程中，炎症细胞通过大动脉壁外膜进入大动脉。研究［16］显示大动脉炎活动期患者血浆VEGF、ET-1、AngⅡ和CEC显著高于非活动期。目前西医治疗大动脉炎，急性期主要控制炎症反应，以激素为主，稳定期则考虑球囊扩张或支架置入。但长期服用激素有一系列的不良反应，支架置入血管内则会加重炎症反应，狭窄和闭塞率高，影响患者生存质量，加重患者经济负担。中医药在自身免疫性疾病特别是大动脉炎治疗方面具有较大优势，中药与口服激素联合应用还可以减轻使用激素的不良反应，缩短激素应用疗程，甚至可以代替激素。中医药能有效调节免疫功能，抑制炎症反应，改善患者动脉内皮功能，缓解患者临床症状，改善患者的生存质量，减轻患者经济负担。

来源：北京中医药作者：杨博华曹欣