平肝潜阳、益气化痰法治疗高血压病眩晕

中医学认为，眩晕病机为肝阳上亢、痰浊中阻、肝肾阴虚，因而多从肝、脾、肾三脏论治［1］。有研究通过聚类分析法总结高血压病眩晕患者的证候规律，发现主要以肝阳上亢、气虚、肾虚为主，可兼夹痰浊、痰热、血瘀因素，其中兼痰浊与瘀血证候临床多见［2］。眩晕常呈虚实夹杂之象，且病性以虚为多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足属虚，而痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢则属实。根据五脏相关、五行相生相克理论，眩晕虽病位在肝，但关乎他脏。早期以风阳上扰多见，中期主要为痰浊上蒙、气血亏虚，晚期则多以虚损为主，阴阳两虚，气血同病，五脏受损，痰瘀互结［3－5］。临证谨守“变动在肝、根治在肾、关键在脾、旁及心肺”的病机特点，分别施以平肝、补肾、宁心等法。

1平肝泻火，熄风和阳

肝为将军之官，体阴而用阳，体阴以藏血，用阳以主疏泄，有刚脏之用，喜条达而恶抑郁。临床治疗眩晕的一个重要原则即是恢复肝体阴用阳的生理特性。正如《临证指南医案》所言:“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃之令以平之，中宫敦埠之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有?”清代王旭高《西溪书屋夜话录》对柔肝之法亦有论述，曰“熄风和阳。如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜，……如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、玄参、女贞子、白芍、菊花、阿胶，即滋肝法是也”。现代社会人多浮躁易怒，易致肝气郁结，最终导致肝失柔和条达之性，加之肝血随年龄增长日趋匮乏，肝体阴用阳的生理功能易出现紊乱。

本病前期或早期应重视平肝柔肝，即滋养肝体、疏泄肝气，恢复肝体阴用阳之用。若有思虑劳身劳心过度，风阳内扰，用酸枣仁汤之类;若由动怒郁阻，痰火交炽，则用二陈汤、龙胆、芦荟之属。风木过动必犯中土，则呕吐不食，法用泄肝安胃，常用四逆散或逍遥散加素馨花、合欢花、佛手、香橼、生麦芽等，以疏肝解郁、畅通气机而顺肝用;化裁六味地黄丸、四物汤加枸杞子、菟丝子等，以养肝阴、滋阴潜阳而复肝体。

2补肾填精，活血化瘀

肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。眩晕以老年人多见，年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，正如《灵枢·海论》所言:“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府，……髓海有余，则轻劲多力，自过其度;髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《景岳全书·杂证谟》亦有论述，曰“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也;下虚者，阴中之阳虚也”。这里“阴中之阳虚也”即是指肝肾亏虚，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，而致眩晕。然临床上，眩晕病机常表现为虚实夹杂，诚如《景岳全书》所载:“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十之一二耳”。虚多为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养;实则为风、火、痰、瘀扰乱清空，应施予补肾填精益髓、活血化瘀治疗，常选用六味地黄丸补肾填髓、血府逐瘀汤活血化瘀。此外，考虑肾气血阴阳之偏损，辨证使用六味地黄丸(肾阴虚)、肾气丸(肾阴阳虚)、知柏地黄丸(肾阴虚热)、右归丸(肾阳虚)、左归丸(肾阴虚)等以填精益髓治本。而对于血瘀证，在补益肝肾的基础上，常加三七、鸡血藤、当归养血活血，加川芎、降香、香附行气活血，加丹参、赤芍凉血活血，加桃仁、红花、三棱、莪术活血破血，加益母草、泽兰活血利水，加毛冬青、大黄解毒活血，诸法活用以活血化瘀治标。

3宁心安神，滋阴清热

心为五脏六腑之大主，心主神志，心宁眠安则其余四脏有所主而不亢。朱丹溪《脉因证治》云:“肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”陈无择《辨证录》亦云:“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血不能上润于心。”因此，在眩晕的治疗中应突出滋阴清热安神法，重视患者睡眠情况并嘱监测一天内血压的波动，特别关注晨起血压和睡前血压。

高血压病眩晕患者发生不寐时以阴虚火旺居多。眠不安则烦躁，烦躁则肝气郁结，郁久则肝火内生，耗伤肝阴，肝血不藏，心血不濡，火热扰神而不寐。针对宁心安神、滋阴清热法，以酸枣仁汤合栀子豉汤加减。方中重用炒酸枣仁、生地黄以养肝血而不燥;栀子清泻心肝火，淡豆豉解表除烦、宣发郁热，栀子配淡豆豉能散胸中之郁热，实有交通心肾之良功。基于现代社会精神压力大，过于抑郁或烦躁，抑郁则肝气不舒，烦躁则火旺伤阴，失眠等引起晨起血压升高，故重点在滋肝阴以顾肝体，清降肝火以柔肝用，二方合用共奏滋阴清热安神之功。临床在滋阴清热安神的基础上对症加减用药，如心肝阴亏，合天王补心丹滋养心肝，或生脉饮(重用麦冬)益气养阴，或加女贞子、枸杞子平补肝肾;如平素易怒、肝气郁结，加用川楝子、生麦芽疏肝，合欢皮、素馨花悦心;如肝火过盛、血压甚高而致魂魄不安之重症，轻则加生龙骨、生牡蛎，中则加珍珠母、磁石，重则加朱砂、琥珀，其余兼症均变通活用。

4降火止眩，益气化痰

岭南地处亚热带，湿热交蒸，正如《岭南卫生方》所言:“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳奥之气常泄;濒海地卑，故阴湿之气常盛”。再加今时之人，饮酒无度、嗜食肥甘、饥饱常悖，长期于此，而渐生湿热、寒湿、气虚痰阻三种病理体质。如此外感时令之邪，内伤调摄不慎，湿邪困脾，脾失运化，痰浊内生;热邪耗气，胃热伤阴，脾胃升降失常，气阴两伤，脾失健运，水湿停聚而成痰饮。痰郁化火，火邪化风或外感风邪，风挟痰浊，清阳不升，上蒙清窍，脑窍失养，血压升高，发为眩晕。

秉《丹溪心法》“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药，无痰则不作眩，痰因火动”之意，承邓铁涛“补脾益气、化痰止眩”大法，认为痰如不夹风热之邪，其性难于上攻于脑，提出益气化痰、降火止眩法治疗眩晕，方用温胆汤及半夏白术天麻汤加减。如临证痰夹气虚，常于温胆汤加五爪龙，半夏白术天麻汤加党参，苓桂术甘汤加黄芪等益气化痰。痰热者加僵蚕、竹茹、胆南星;风热者加连翘、薄荷、桑叶、菊花;肝火炽盛者加车前草、夏枯草、龙胆。

5内外结合，善用膏方

内治法和外治法相结合，即内服中药与外用针灸、中药浴足、穴位贴敷等通调。其常用的外治法有中药外敷法、中药浴足法和吸入给药法［6－7］。外敷法主要使用吴茱萸贴敷神阙和涌泉穴;浴足法的药物主要有牛膝、钩藤、丹参、当归、乌药、磁石、石决明等，根据“上病下取”与足三阳、足三阴经脉运行理论，起到引血下行、引火归元、交通心肾的作用;吸入给药法以药枕的形式为主，药物主要是菊花、夏枯草、天麻、薄荷等。高血压病眩晕是慢性病，需要长期治疗，单纯的汤剂治疗往往难以坚持，入秋后则可用膏方调治。在辨证论治的前提下，组方标本兼顾，发病时重清、泻，加用清热泻火、利湿、潜阳类药物控制血压以治标;缓解时重滋补，常投以益气养血补阴类药物调补肝肾气血以治本［8］。

6典型病例

患者，男，56岁，2015年3月26日初诊。主诉:间断眩晕、头痛2年。2年前觉头晕头痛，伴眼花，面红目赤，烦躁易怒，血压最高180/110mmHg，偶伴胸闷。长期服用氨氯地平治疗，血压控制良好，但平素仍偶有头部闷胀感，休息欠佳时头痛。既往无特殊病史。查体:脉搏73次/min，血压146/83mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心脏无杂音，双下肢不肿。舌质红、苔黄，脉弦。西医诊断:高血压病;中医诊断:眩晕，证属肝肾阴虚、肝阳上亢。治以平肝潜阳、滋养肝肾为法，方选天麻钩藤饮加减。处方:天麻15g，钩藤15g，川牛膝30g，菟丝子10g，莱菔子15g，益母草15g，红丝线30g，夏枯草30g，石决明30g。7剂，每日1剂，水煎服。

2015年4月5日二诊:患者眩晕、头痛减轻，血压较平稳，口淡，腰痛，舌质红、苔黄微腻，脉弦滑。前方去夏枯草之苦寒伤脾，加佩兰化湿健胃、芳香醒脾;腰痛加杜仲补益肝肾、强筋壮骨。处方:川牛膝30g，佩兰10g，菟丝子10g，钩藤15g，莱菔子15g，益母草15g，红丝线30g，盐杜仲30g，石决明30g。14剂，每日1剂，水煎服。2015年4月19日三诊:血压平稳，腰痛缓解，偶有心烦、眠稍差，舌质红、苔薄黄，脉弦细。前方去石决明，加珍珠母平肝清肝、镇静安神，再加淡竹叶清热除烦。处方:川牛膝30g，佩兰10g，菟丝子10g，钩藤15g，莱菔子15g，益母草15g，红丝线30g，珍珠母30g，淡竹叶10g。7剂，每日1剂，水煎服。

2015年4月27日四诊:心烦、睡眠改善，血压稳定，舌质红、苔薄黄，脉弦细。后以牛膝10g、钩藤15g、莱菔子10g、毛冬青15g、红丝线10g代茶饮，间断以吴茱萸外敷涌泉穴，另以牛膝30g、钩藤30g、丹参20g、当归20g、乌药15g、石决明30g煎水至2000ml浴足。治疗7天后患者诉疗效好，未诉不适。

按语:患者首诊时面红目赤、烦躁易怒，乃风、火扰乱，清窍失宁;后又见腰痛，加之久病，肝肾阴虚，水不涵木则阳亢于上，故本案辨证为肝肾阴虚、肝阳上亢，正所谓“无虚不作眩”，在泻实的同时应兼顾补虚，以调整阴阳。处方以天麻、钩藤、石决明平肝熄风降逆，佐以菟丝子滋肾以平肝之逆;因久病多瘀，加以活血之川牛膝、益母草;肝阳化火，故予夏枯草、红丝线清肝泻火;同时方中莱菔子长于利气，又兼化痰之功，可降气化痰而止眩。全方补虚泻实、潜阳熄风、清肝泻火，又兼化痰行瘀。复诊时患者兼有口淡、腰痛、失眠等症状，在原方基础上加减化裁，最终诸症向愈。故临证需谨守病机，用药力求精炼，同时注重内外结合，每获良效。

来源：中医杂志作者：叶桃春段骄刘敏超周小雄陈洁冼绍祥