从肺论治高血压病临床探讨

高血压病是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管综合征，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患［１］。高血压病属中医学“眩晕”“头痛”等范畴，中医治疗具有鲜明的特色和优势。古今医家，对本病的分析多从肝肾详论，笔者在临床中对某些高血压伴有肺系症状的患者，从肺论治，辨证加减调理血压，取得了较好的效果。

１　从肺论治高血压病的理论依据

１．１　西医理论依据肺不仅是一个呼吸器官，还是一个复杂的代谢器官，除完成呼吸功能外，还有防御、滤过、液体交换和排泄等作用，这些与肺的循环功能有关［２］。国外资料表明，肺功能降低是高血压的独立预测因子，可以增加高血压发病危险［３］。肺功能降低引起高血压的可能机制如下：低氧、高二氧化碳刺激外周化学感受器使交感神经活动增强作用于血管平滑肌和肾上腺，使血管床收缩；反复发作的低氧血症使内皮的一氧化氮及其衍生物水平下降，从而使介导血管紧张性的内皮环境紊乱，引起内皮依赖的阻力血管功能失调，血管舒张反应迟钝，引起血压升高；交感神经活动性增加、血小板源生长因子、血管内皮生长因子、血小板活化因子、血管细胞黏附分子及超氧化物形成明显增加可促进血管收缩，引起平滑肌增生肥大，血管重塑发生高血压［４］。现代研究［５］发现，改善肺功能或慢性阻塞性肺疾病、呼吸睡眠综合征合并高血压病患者的通气状况后，随着缺氧症状的好转，血压可降至正常。

１．２　中医理论依据

１．２．１　肺主气，主宣降：《灵枢经·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”人体气血的运行由心脏推动，宗气具有调节心脏的搏动和调节心律、心率的作用。肺主呼吸，宣发卫气，保证血脉循行的畅通。肺脏调节全身气机，与气的出入和肃降有关。若肺气亏虚，或痰浊阻肺，致肺的气机不畅，从而导致机体整体的气机升降失衡，诱发或加重脏腑组织血流供求不平衡。

１．２．２“肺朝百脉”：《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”全身血液的运行，虽以心气为原动力，但有赖于肺气的推动和调节。全身之血液由脉汇聚于肺，经肺的吐故纳新，由肺将富含“清气”的血液输送到全身。肺气不调，则血液运行失常，“上气不足”发为眩晕。肺气充沛，宗气旺盛，气机调畅，则血运正常。肺朝百脉的生理意义在于肺对血液运行的辅助和促进作用，即“助心行血”，肺朝百脉影响着调控血压的“心输出量”和“外周阻力”。

１．２．３　肺者“通调水道”：《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《灵枢经·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”，明确指出肺脏参与水液代谢。肺位于上焦，能够将体内津液向下向内布敷于脏腑，发挥濡润作用。肺脏宣发肃降的功能失常，则水液不能布散，蕴结为痰饮水湿而发为眩晕。周仲瑛［６］治疗本病时，肝肺同病，对于“肝火犯肺，金不制木，风火上炎者”，亦“熄风化痰……清金制木。”肺金清肃，金水相生，则能滋水涵木，而使肝阳不亢。以上对高血压病机的论述，说明肺在高血压的形成和治疗中有重要作用。肺主一身之气，通过肺的清肃，主宰全身气的运行，维持气机调畅及脏腑和调，对高血压病的治疗有重要启示。

２　从肺论治高血压病方法

临床中发现，伴有肥胖、肺功能障碍或呼吸睡眠暂停综合征的高血压病患者，常有以下临床特点：体型较胖，晨起血压水平较高，咳嗽、咳痰，白天困乏无力，夜间打鼾明显，或伴有呼吸睡眠障碍，或伴有咽炎。临床辅助检查：肺功能检查、呼吸睡眠试验等异常。对于此类高血压患者，单纯采用平肝潜阳、滋养肝肾、镇肝熄风等治疗，效果不佳。

此类高血压患者通常较胖，痰湿症状明显，观察认为可从肺论治，予宣肃肺气、理气化痰、淡渗利水之法，方药组成：黄芩１０ｇ，杏仁１０ｇ，桔梗１０ｇ，桑白皮１０ｇ，浙贝母１０ｇ，泽泻２０ｇ，甘草１０ｇ。方中黄芩清肃肺气；桑叶、杏仁、桑白皮、浙贝母、枇杷叶等宣肃肺气；浙贝母、杏仁、泽泻等理气化痰、利水渗湿。辨证加减：兼肝阳上亢者，加天麻、钩藤、僵蚕平肝潜阳熄风；兼肝肾两虚者，加川牛膝、桑寄生、杜仲；兼肝火，口苦目赤，烦躁易怒者，加龙胆草、夏枯草、牡丹皮；肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细数者，加枸杞子、生地黄、玄参、麦冬；目赤便秘，加大黄、芒硝通腑泄热；眩晕较甚，兼见手足麻木者，加羚羊角粉、石决明、生龙牡等镇肝熄风、清热解痉。肺气不畅，卫气不宣，脉络不通，血脉瘀阻，可导致全身血压波动而升高；肺部呼吸不畅，宣发不利，气机不畅，卫气不行，脉络不畅，血壅经脉，临床可见阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，是顽固性高血压的重要原因之一［７］。金·刘完素《素问玄机原病式·五运主病》曰：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”提出“金衰不能制木”可以导致头晕目眩。肝主升，肺主降，升降得宜，则气机协调平衡，共同维持机体气机动态平衡；若肝肺升降失宜，常致血压波动不稳定。

３　病案举例

患者，男，６７岁，２０１６年１０月１２日初诊。患者体型肥胖，主因“阵发性头晕２年，加重１个月”就诊。患者近２年反复出现头晕不适，发作时伴血压升高，服药后可缓解。１个月前于感冒后出现头晕、头痛，时有耳鸣，口苦咽干，烦躁，睡眠差，多梦，打鼾，午后烦热，腰膝酸软，咳嗽，咳黏稠痰，晨起明显，大便干，２日１行，排便不畅，夜尿４或５次，舌尖红，苔黄腻厚，脉弦而有力。既往史：患者高血压病史１０年（就诊时测血压１６０／９５ｍｍＨｇ），冠状动脉粥样硬化病史５年。辅助检查：心电图示：窦性心律，心率７０次／分，完全性右束支传导阻滞；冠状动脉ＣＴ示：冠状动脉多发斑块伴轻－中度狭窄；肺功能检查示：肺通气功能重度减退属混合型障碍，肺活量轻度下降，小气道功能障碍。西医诊断：高血压病，冠状动脉粥样硬化性心脏病；中医诊断：眩晕病；辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢；治宜平肝潜阳，补益肝肾。方拟天麻钩藤饮加减，方药组成：天麻１５ｇ，钩藤１０ｇ，僵蚕１０ｇ，川牛膝２０ｇ，桑寄生１５ｇ，生杜仲１０ｇ，生石决明２０ｇ，黄芩１０ｇ，益母草１０ｇ，丹参２０ｇ，柏子仁１５ｇ，茯神２０ｇ，甘草１０ｇ。７剂，水煎温服，每日１剂，早晚分服。

２０１６年１０月１９日二诊：患者服药后仍头晕，自测血压１４０～１６０／８０～９０ｍｍＨｇ，咳嗽，咳痰量增多，大便干，排便不畅，舌苔黄腻厚，脉弦滑。考虑患者体型较胖，存在肺功能异常，伴有咳嗽、咳痰，痰湿症状明显，改从肺治，予“宣肃肺气，理气化痰”之法，兼平肝潜阳，补益肝肾。方药组成：黄芩１０ｇ，杏仁１０ｇ，桔梗１０ｇ，桑白皮１０ｇ，浙贝母１０ｇ，泽泻２０ｇ，天麻１５ｇ，钩藤１０ｇ，僵蚕１０ｇ，川牛膝２０ｇ，桑寄生１５ｇ，生杜仲１０ｇ，柏子仁１５ｇ，茯神２０ｇ，甘草１０ｇ。继服７剂。

２０１６年１０月２６日三诊：患者血压１２０～１４０／８０～９５ｍｍＨｇ，头晕缓解，睡眠稍好转，偶咳嗽，咳痰量少，大便通畅，每日１行，舌红苔薄黄，脉弦，上方加益母草１５ｇ、泽兰１０ｇ，淡渗利水，稳定血压，继服７剂。患者复诊，血压稳定，头晕症状消失。

来源：北京中医药作者简介：徐静，女，３６岁，大学本科，主治医师。研究方向：中医治疗心脑血管病、脾胃病。