董振华治疗结缔组织病伴雷诺现象经验

雷诺现象指发作性的一个或多个指趾端颜色变白、青紫而后潮红并常伴局部疼痛和感觉异常的体征，常因寒冷、精神紧张等因素诱发，其中９０％为继发于结缔组织病引起的血管炎病变，尤以继发于系统性硬化症、混合性结缔组织病居多。雷诺现象频繁发作或发作严重者可导致指趾端软组织缺血性溃疡或坏死，严重影响患者的生活质量，目前西医尚无特效治疗。董振华教授系全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长诊治风湿免疫性疾病及疑难杂病。现将董教授运用中医药治疗结缔组织病伴雷诺现象经验介绍如下。

１　病因病机

雷诺现象属中医学“脉痹”“血痹”“四肢逆冷”等范畴。《素问·五藏生成》有“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”的记载，认为感受外风、血瘀于肌肤为本病病因病机。《伤寒论》亦有“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”的论述。《诸病源候论》指出：“经脉所引皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢，故四肢逆冷也。”董教授认为其多为素体气血不足，阳气虚弱，感受寒湿，痹阻脉络而致；或情绪因素而致肝郁气滞、气滞血瘀亦可致肢体血瘀脉络、肢端供血不足，而见指端冷凉苍白、青紫、暗红、疼痛、麻木诸症。此外，系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征部分患者，或长期、大量服用类固醇激素治疗后，在雷诺现象的同时多伴有口舌干燥、燥热多汗、皮肤红斑、紫癜、性急易怒、舌红苔黄等内热表现，类似于中医的瘀热内阻、阳气不达四末的病机，即所谓“热厥”证。综上所述，本病属本虚标实之证，本虚多为气血不足、脾肾阳虚，标实多为寒凝、血瘀、气滞、热毒，而络脉瘀阻贯穿于疾病始终。

２　辨证论治

董教授认为治疗雷诺现象的关键在于辨证准确，加减得宜，临床每每重用黄芪、熟地黄、桂枝等益气养血、温通经络之品。活血化瘀法是董教授治疗风湿免疫病尤其是合并系统损害的常用治疗方法［１］，络脉瘀阻贯穿于雷诺现象之始终，无论何种疾病类型，均需加活血化瘀药物。由于本病继发于结缔组织病，病程绵长，治疗棘手，必须标本兼顾，坚持守法守方，方能取效。临床常分为以下证型。

２．１　虚寒瘀滞型

多见于系统性硬皮病、混合性结缔组织病、类风湿关节炎等。由于禀赋不足或久病不愈，阳气不足，阳虚则阴盛，寒邪凝滞，气虚无力推动血流，以致络脉阻滞，四末失于温煦，则见肢端肌肤苍白、麻木、青紫，伴有肢端胀痛，面色不华，神疲乏力，手足发冷，畏寒喜暖，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱无力等。治宜温阳散寒、活血通络。轻者用黄芪桂枝五物汤合四藤一仙汤加减。黄芪桂枝五物汤具有益气温经、和营通痹之功；四藤一仙汤是祝谌予教授治疗痹证之经验方，由鸡血藤、钩藤、海风藤、络石藤、威灵仙组成，具有疏通经络、养血活血、解痉止痛之用。重者用阳和汤加减或当归四逆汤加味以奏温阳补血、散寒通滞之效。随证加丹参、川芎、鸡血藤养血活血通络；甚者加苏木、刘寄奴、鬼箭羽、路路通破血逐瘀；防风、秦艽、僵蚕祛风散寒、解痉止痛。

２．２　气滞血瘀型

多继发于免疫性血管炎、复发性多软骨炎、干燥综合征等。由于情志不遂，肝气郁结，气机不畅，血脉瘀滞，肢端脉络痹阻而发病。常见肢端青紫、胀痛、麻木，胁肋胀痛，心烦易怒，每因情绪不稳或焦虑抑郁诱发，舌紫暗或有瘀斑，脉沉或沉涩。治宜行气活血，通络止痛，方选血府逐瘀汤加减，如血瘀严重、疼痛剧烈者，可加乳香、没药、延胡索、苏木、路路通、鬼箭羽以破血逐瘀，通络止痛。

２．３　热毒瘀滞型

多继发于皮肌炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。或因肢端络脉痹阻，日久不愈，郁久化热，热聚生毒，热腐肌肉，故指趾肿胀、灼热、疼痛，热盛肌腐则肢端发生溃疡，甚或局部坏疽，疼痛难忍，兼见便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉弦滑等。或因长期或大量服用皮质激素，在雷诺现象的同时伴口舌干燥、燥热多汗、皮肤红斑、紫癜，舌红苔黄等瘀热表现。治宜清热凉血、解毒化斑、活血止痛，常用四妙勇安汤或温清饮合犀角地黄汤加桑枝、鬼箭羽、土鳖虫、路路通、乳香、没药等活血通络止痛之品。其中温清饮为四物汤与黄连解毒汤的合方，原为治疗妇科病之验方，董教授根据其热毒蕴结血分之病机，用于治疗多种风湿免疫病合并皮肤血管炎或黏膜损害者，收效颇佳［２］。

３　病案举例

例１．患者，女，３５岁，２０１２年３月２１日初诊。主诉：双手遇冷变白、变紫２年余，口眼干燥１年。患者２年前双手足遇冷变白、变紫，严重时疼痛、冻疮或指端破溃，秋冬季节加重。当地查抗核抗体（ＡＮＡ）１∶３　２００，抗ＳＳＡ、抗ＳＳＢ均阳性，诊断为结缔组织病，口服泼尼松１５ｍｇ／ｄ治疗，略有缓解。１年前出现口眼干燥，北京协和医院风湿免疫科化验ＡＮＡ、抗ＳＳＡ阳性，但口腔科、眼科检查均不支持干燥综合征。继续口服泼尼松１０ｍｇ／ｄ，肠溶阿司匹林０．１ｇ／ｄ治疗。２个月前自行停西药后雷诺现象加重。症见：双手雷诺现象，右手中指、无名指、小指尤重，有紫色红斑，无溃破。口眼、皮肤干燥，乏力倦怠，畏寒肢冷，平素小腹冷痛，月经色淡量少。舌红暗，舌体胖淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：结缔组织病。中医诊断：脉痹。中医辨证：阳气不足，寒凝血瘀。治以温阳散寒、益气养血、活血通络。

方用阳和汤加味：鹿角胶、炮姜炭、桂枝、白芥子、淫羊藿、炒白术、防风各１０ｇ，熟地黄、炙黄芪各３０ｇ，红景天１５ｇ，麻黄、炙甘草各６ｇ，细辛３ｇ。每日１剂，水煎服。间断服用半年，雷诺现象减少。近日因入秋气候变冷，双手指尖稍感发凉，守方去淫羊藿、防风、红景天，加生地黄、当归、白芍、黄芩、车前子各１０ｇ，鸡血藤３０ｇ，连服３个月，诉冬天雷诺现象明显好转，未再冻疮，口眼、皮肤干燥消失，守方加石见穿、穿山龙、葛根、丹参各３０ｇ增活血之效，加工配制丸药常服以巩固疗效。随诊２年，雷诺现象未再反复。

例２．患者，女，２３岁，２０１２年１２月１８日初诊。主诉：双手遇冷变白、变紫１年余。患者１年前无诱因出现双手遇冷变白、变紫，伴乏力，无明显关节疼痛。当地医院就诊查ＡＮＡ、抗ＳＳＡ、抗核糖核蛋白抗体（抗ＲＮＰ抗体）均阳性；类风湿因子（ＲＦ）６４ＩＵ／ｍＬ；免疫球蛋白Ｇ（ＩｇＧ）２１．４ｇ／Ｌ；红细胞沉降率（ＥＳＲ）１８ｍｍ／ｈ。唇腺活检病理：灶性淋巴细胞浸润。诊断为干燥综合征，予口服泼尼松２０ｍｇ／ｄ；甲氨蝶呤（ＭＴＸ）每周１０ｍｇ；羟氯喹０．２ｇ，每日２次。当地治疗半年，雷诺现象无改善，仍每日发作２或３次，情绪波动或遇冷易诱发，胸闷便溏。舌淡暗，脉沉细。西医诊断：结缔组织病、干燥综合征。中医诊断：燥证、脉痹。中医辨证：肝郁气滞、络脉瘀阻。治以疏肝理气、化瘀通络。方用血府逐瘀汤加桂枝１０ｇ、细辛３ｇ、桑枝３０ｇ、丹参３０ｇ、炒白术１５ｇ、穿山龙３０ｇ。并嘱停用ＭＴＸ，泼尼松减为１０ｍｇ／ｄ；羟氯喹减为０．２ｇ／次，每日１次。服用１个月，雷诺现象发作次数明显减少，程度明显好转，大便成形。守方去桔梗、枳壳、红花加刘寄奴１０ｇ、续断１５ｇ、牡丹皮１０ｇ，再服２个月。雷诺现象仅在紧张时偶有发生。遂停用泼尼松，以血府逐瘀汤去桔梗加桂枝１０ｇ、鸡血藤３０ｇ、刘寄奴１０ｇ、牡丹皮１０ｇ、续断１０ｇ、香附１０ｇ、石见穿１５ｇ治疗。再服３个月，雷诺现象基本控制，停用羟氯喹。复查ＲＦ　７６ＩＵ／ｍＬ，ＩｇＧ　１８．３ｇ／Ｌ，ＥＳＲ　３２ｍｍ／ｈ。随诊１年，病情稳定。

例３．患者，女，１９岁，２０１６年７月７日初诊。主诉：确诊系统性红斑狼疮６年，双手雷诺现象半年，右手指端坏疽２个月。患者６年前因“发热、面部红斑、血小板减少”就诊于我院风湿免疫科，查ＡＮＡ、抗双链ＤＮＡ阳性，确诊为系统性红斑狼疮，经激素和环磷酰胺治疗病情缓解稳定。２０１６年１月接触冷水后双手指端变紫、疼痛、裂口，住我院风湿免疫科２周，经大剂量甲泼尼龙、环磷酰胺（ＣＴＸ）和抗凝、扩张血管治疗，指端疼痛减轻，仍有指端发紫。５月初右手指端出现坏疽伴溃破和渗出。风湿免疫科将泼尼松加量至３０ｍｇ／ｄ，并加服贝前列腺素钠治疗，指端坏疽时有反复。现口服泼尼松２０ｍｇ／ｄ、ＣＴＸ　０．２ｇ隔日１次、贝前列腺素钠１片／次，每日３次以及华法令抗凝治疗。症见：面部红斑，双手皮肤散在红斑，双手指发紫，遇冷加重。右手指端坏疽溃破，有脓性渗出，疼痛明显。口干思饮，手足心热，月经量少，痛经剧烈。舌红少苔，脉沉细。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医诊断：脉痹。中医辨证：热毒瘀滞。治以清热解毒、养阴凉血、化瘀止痛。方用四妙勇安汤加味：金银花５０ｇ，玄参３０ｇ，当归、生甘草、丹参、制乳香、制没药、刘寄奴、苏木各１０ｇ，鬼箭羽１５ｇ，鸡血藤３０ｇ。每日１剂，水煎服。

１月后复诊，右手指端坏疽好转，溃破愈合结痂，痛经亦减轻。守方去乳香、没药加鹿角霜、白芥子各１０ｇ。再服３０剂。双手指端遇冷变紫明显好转，右手指端结痂减少，未再溃破，疼痛仍较明显。停用贝前列腺素钠，泼尼松减为１７．５ｍｇ／ｄ，ＣＴＸ仍为０．２ｇ隔日１次。守方再服１月，右手指端结痂脱落，恢复正常皮肤。随诊至今，未再复发。

参考文献

［１］　董振华．活血化瘀法在干燥综合征中的应用［Ｊ］．北京中医，２００１，２０（３）：９－１１．
［２］　刘洋．董振华运用温清饮治疗风湿免疫病病案举隅［Ｊ］．北京中医药，２０１４，３３（５）：３９０－３９５．

来源：北京中医药作者简介：王景，女，４０岁，硕士，主治医师。研究方向：中西医结合治疗风湿免疫病。