蓄血证治发展分化的线索和脉络

蓄血病证源流

《大学》云：“物有本末，事有始终，知所先后，则近道矣”，蓄血首见于《伤寒论》，经过了以法类方、以方类证的不断分化扩大的过程，成为多种内外伤杂证的病理基础，本文拟梳理蓄血证治发展分化的线索和脉络，为临床辨治提供准确清晰的理论依据。

源于《伤寒论》，有太阳蓄血、阳明蓄血之分“蓄血”源于《伤寒论》阳明病篇237条[1]阳明抵当汤证，以方类证，抵当汤（丸）证还包括阳明病篇的257条、太阳病篇的124、125、126条以及《金匮要略·妇人杂病》中的停经闭经证。阳明病篇的抵当汤证为阳明蓄血，太阳病篇的抵当汤、抵当丸证为太阳蓄血，故有阳明蓄血与太阳蓄血之分。阳明蓄血症见喜忘，大便硬而色黑易出，或多日不大便，张仲景明言“本有久瘀血”，可知阳明蓄血是内伤致瘀，瘀久化热，瘀重热轻。妇人经水不利之抵当汤证，更是内伤致瘀，瘀阻经络致停经闭经，热象不显。太阳蓄血症见发狂、如狂、发黄、少腹硬满，124条明言“热在下焦”，太阳抵当丸证虽但见少腹满，但前提是“伤寒有热”，可知太阳蓄血是外感发热在先，邪热迅速由太阳“随经”入里，是因热致瘀，热重瘀轻。

太阳蓄血和阳明蓄血总因瘀热互结，但瘀、热有轻重缓急标本先后的不同，开后世蓄血病证分化扩大之嚆矢。

太阳蓄血发展为外感蓄血，因热致瘀唐以前重视外感病证，蓄血证进一步沿着太阳蓄血的思路，强调外感，强调热盛。南北朝刘宋时期的陈延之补充了血因热而瘀，又因瘀而动的犀角地黄汤证，以衄血为主症，并指出：“有热如狂者，加黄芩二两；其人脉大来迟，腹不满，自言满者为无热，不用黄芩”[2]，此处“无热”指热轻，提示了蓄血证分瘀、热两端。北宋韩袛和以方类证整理注释《伤寒论》，撰成《伤寒微旨论》，有蓄血专篇，在抵当汤、抵当丸证的基础上增加了桃核承气汤证，并补充了年老气弱的蓄血轻证宜用地黄汤和年壮气实的蓄血重证宜用生漆汤[3]。庞安常将《伤寒论》第114、115及140条所载火劫动血，第111、153及200条所载火劫发黄，第116和284条所载火劫发狂总结为火劫蓄血[4]。成无己指出蓄血是“血为热所搏，结而不行，蓄于下焦之所致”[5]。许叔微将麻黄升麻汤证和升麻鳖甲汤证与犀角地黄汤、桃核承气汤、抵当汤、抵当丸证并列为《伤寒百证歌》的第五十四证中[6]。朱肱治伤寒吐血，“瘀血甚者，抵当丸；轻者，桃仁承气汤，兼服犀角地黄汤、三黄丸”[7]，清代王泰林亦明言：“桃仁承气治蓄血之初结者，抵当汤及丸治蓄血之久瘀者，病有浅深，故攻有缓急”[8]。明末清初，喻昌称桃核承气汤证与抵当汤证为中风蓄血，称抵当丸证为伤寒蓄血，并认为伤寒蓄血比中风蓄血更为凝滞；将《伤寒论》第216条所述阳明热入血室证与阳明抵当汤证同列为阳明蓄血，但治当“随下血与不下血而异治”[9]，盖因《伤寒论》第144条确也明言“此为热入血室，其血必结……小柴胡汤主之”，揭示了热入血室证因热致瘀，瘀热互结的基本病机，提示了蓄血证与治的复杂性，进一步扩大了蓄血证。

清代温病学说成熟，热入营血，因热致瘀，外感因素再次成为蓄血病证的焦点。吴又可著《温疫论》，有蓄血专篇，病机上重视热邪，所谓“热不干血，不致蓄血”。症状上关注发热，从“初则昼夜发热，日哺益甚”到“昼日热减，至夜独发”，进而“热时前后缩短”，最后因“蓄血尽而热亦尽”，是从对发热症状的关注表达了对病机中热邪的重视[10]。

叶天士在《三时伏气外感篇》中所论蓄血是因“夏月热久入血”，症见谵语昏乱，小便清长，大便必黑，热重瘀轻，且有出血倾向，故治以桃核承气汤泄热而不破血[11]；在《临证指南医案》中将热入血室证病机明确标定为蓄血，症见经行3日，发热，舌痿，心烦，神气忽清忽乱，治以桃核承气合犀角地黄汤加减[12]。叶天士《温热论》中提出的卫气营血辨治体系中的热入营血证更是脱胎于太阳蓄血，强调了热盛入血可致瘀血动血，治当凉血散血，是外感蓄血、太阳蓄血的完美蜕变。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中对肺痈病机的阐释“热伤血脉，热之所过，血为之凝滞”也揭示了外感致热，因热致瘀，终致瘀热互结的病理过程，涵盖包括肺痈、肠痈等内痈和疮痈疖肿等外痈在内的一切痈肿。

阳明蓄血演变为内伤蓄血，因瘀化热以阳明抵当汤证为本，病因上强调内伤致瘀，瘀久化热而成瘀热互结之内伤蓄血证，瘀热为核心，夹寒夹热，更虚更实，极大地丰富了蓄血证治。元代王好古分三焦蓄血，下焦蓄血最为复杂，或痨瘵积滞，或停经闭经，或吐衄、大小便血，或癥瘕疼痛，或阳毒如狂，或寒热盗汗，脐腹硬痛，或妇人干血气，病情轻重各异，病势缓急不同，病程长短悬殊，并补充了桃核承气汤、抵当汤、抵当丸之外的大量行气活血方[13]，充分显示了蓄血病证的复杂，治法的应变。

明代缪仲淳认为“蓄血，俗名内伤”，还将积劳、多怒、饱后行房等内伤因素与负重努力、登高坠下、奔逐过急等物理因素列为蓄血病因，而只字未提外感病因，强调“其证多发热”，但“其热类外感而头不疼，不作渴，天明少间，至午复据”，并伴见自汗、身疲、短气、纳呆、寐差等虚损症候，治忌辛燥破气逐瘀、苦寒泄热，复忌补气追瘀，宜辛温佐以咸寒行血散血，瘀血行后宜益脾和肝补血[14]。王肯堂鉴于蓄血证治的式微，在《杂病证治准绳》中特别指出“夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多，而医书分门类症，有七气而无蓄血，予故增著之”[15]，甚至将治愈缪仲淳自身因温补太过而致蓄血证的验案写入了《伤寒证治准绳》中，强调不仅有伤寒蓄血，亦有杂证蓄血[16]。

清初，张璐承内伤蓄血说，以胸腹等局部胀满疼痛为主症，补充了香壳散、当归活血汤、浚血丸、变通抵当汤、复元通气散、复元活血汤、香壳散、越鞠丸等行气活血止痛方[17]163-164，且将“久病虚劳失血，血枯发热及女人经闭血枯”的血枯证辨为蓄血，治以四物换生地加桃仁、虻虫丸[17]80，极大地丰富和拓展了蓄血证治。柯琴甚至认为“凡癥瘕不散久而成形者皆蓄血所致”[18]。清末，林佩琴将蓄血病因归纳为“跌仆伤损，及努力负重，忿怒气逆”，症见“寒热，发黄，胸胁小腹满痛，手不可近”，再次增补了蓄血危证、蓄血重证、蓄血虚证等方证[19]。唐容川治蓄血口渴，夹热者治以桃仁承气汤，夹寒者治以温经汤[20]。纵观蓄血源流演变，就《伤寒论》文本言，蓄血从一条阳明病篇的第237条抵当汤证，到以方类证，先扩大到第257条与太阳病篇的第124、125、126条所有抵当汤、抵当丸证，再以法类证，韩袛和增加了第106条桃核承气汤证，喻昌又增加了第216条，吴鞠通增加了第202条；就病证言，以瘀热互结为核心，太阳蓄血因热致瘀，热重瘀轻，后世发展为外感蓄血，包括热入营血、疮痈等病证；阳明蓄血因瘀化热，瘀重热轻，后世发展为内伤蓄血，包括局部胀痛、癥瘕积聚、虚劳干血等病证，提示蓄血作为临床多种内外伤疾病的病理基础，瘀、热标本各异，寒热虚实缓急不同，清热凉血、活血补血各有侧重。

来源：中华中医药杂志作者：汪泳涛何新慧