“心脉同治”的理解“心脉同治”的运用

冼绍祥“心脉同治”理论探究及经验总结

冼绍祥教授在30余年的临床和实验研究中发现，心脉结构互通，功能相连，脉与心气血相关，脉诊作为四诊的精髓亦能佐证这一观点，临床治疗心血管疾病时，需整体思维，心脉同治。现将冼教授“心脉同治”理论初步整理如下，以飨同道，并希望得到同仁的指导和完善。

“心脉同治”的理解

1.心与脉之间的关系

1.1从结构上认识脉，又称“血脉”或“血府”，它主要由脉管及血液组成，是全身血液和营气运行的通道。《黄帝内经》云：“夫脉者，血之府也”，“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。并认识到“血脉者，盛坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋”。脉可以说是相对密闭的管道系统，它遍布全身各个部位，无处不到，外至肌肤皮毛，内达五脏六腑，环周不休，形成一个密布全身上下内外的网络。例如在《灵枢·脉度》就已记载心与脉直接相连，“五脏六腑，皆以受气……营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。明代张介宾亦云：“心居肺管之下，膈膜之上，附着脊之第五椎……其合脉也”。从现代解剖医学角度来说，心与脉在体内构成一套密闭而相互连续的管道系统，即心血管系统，内有血液周而复始循环流动[1]。由此可见，无论是中医学还是现代医学，均认为心与脉在结构上紧密相连。心脏结构异常或功能异常可致脉象的变化。

1.2从功能上理解心与血脉相连，构成一个相对密闭的系统，成为血液循环的枢纽，功能上二者相辅相成，缺一不可，但以心占主导地位，即《黄帝内经》所说的“心主血脉”。心主血脉的生理功能含义有二：一是指心具有生血的生理作用，使血液不断地得到补充。《素问·五运行大论》云：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血”。二是推动血液运行以输送营养物质。《医学入门·脏腑》谓：“人心动，则血行于诸经……是心主血也”。心阳气的推动、温煦和固摄作用，协调着心脏的正常搏动，从而推动和保障血液在全身脉管中流动。而血液中运载着的营养物质供给全身，使五脏六腑、四肢百骸、肌肉皮毛、经脉等全身各个部位维持其正常的功能活动。正如《素问·经脉别论》记载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏”。其中心脉道的通利，是血液运行的最基本的前提条件，若脉管瘀堵，心之气血瘀滞，则导致心痛、心悸等一系列病症，即脉病及心。而心之气血阴阳气充沛、功能正常，是心脏搏动如常、血液运行不休及脉管得以濡养的保障，如心气不足，血液无以生化，脉管失养，或心气虚不能推动血液运行，血瘀脉管，进而导致脉管通利功能失常，即心病及脉。心脉二者病变常互为因果，正如《素问·痹论篇》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”及“心痹者，脉不通”的论述。因此临床治疗时，可“从脉测病”，亦是脉诊的精髓。心脉同治，正是基于此而提出的治疗新观点——“治疗心病，取之于脉，心脉同治”。

“心脉同治”的运用

1.“心脉同治”在高血压病中的运用高血压病起病隐匿，病程长，中老年易发，缠绵难愈。冼教授认为高血压病具有“久病入络（脉）”“久病入血”的致病特点，而“络（脉）病”日久又可累及心。高血压病患者，特别是年老患者，心气虚衰为其主要病机。高血压病病理变化规律是，早期以阴损为主，临床多见阴虚阳亢或肝火阳亢症状；中期多痰湿中阻，后期阴损及阳或多见阴阳两虚症状[2]。而血瘀证贯穿于高血压病发病始终，血瘀日久又可影响心气血阴阳的变化。现代医学研究也表明，长期高血压可促进小动脉玻璃样病变和大动脉中膜细胞肥大增生，胶原、弹性纤维及白蛋白增加，导致中膜增厚（即脉病），同时又可使心肌重构等病变（即脉病及心）[3]。故提出，“心脉同治”“活血化瘀”是高血压病的基本治疗方法。如《黄帝内经》云：“疏其血气，令其调达，而致和平”。心主血脉，以气为用，心气的盛衰与血液循环有直接关系。通过在辨证的基础上，参合活血化瘀之法，疏通心脉，脉无瘀滞，气血相合而不逆乱，气机通畅，血压得以平衡。正如叶天士所说：“久发、频发之恙，必伤及络。络乃聚血之所，久病必瘀闭”；《医宗金鉴也》云：“瘀血停滞，神迷眩晕，非用破血行血之剂，不能攻逐荡平也”。故冼教授从“心主血脉”的观点出发，在治疗中把握“心脉同治”原则，临证适当加入活血化瘀药，调心调脉以降压，并将降压方的方名改为调脉降压汤。心主血脉，血脉的通利，影响到气机的通畅，气机逆于上脑，见血压升高；气机壅滞或亢害，血压升高；亦能反映在脉，特别是左关脉、左寸脉，同时能造成心功能的伤害。故临证时，除了平肝熄风、滋阴潜阳等治法外，常佐以活血通脉之法。《素问·调经论》有“病在脉，调之血；病在血，调之络”之说。中药常佐以丹参、赤芍、牡丹皮、当归、川芎、葛根、生山楂、桃仁、红花、益母草、郁金、血竭、毛冬青、鸡内金、水蛭、地鳖虫等活血之品，方剂常选通窍活血汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤等活血化瘀之剂。

2.“心脉同治”在冠心病中的运用冠心病，是指冠状动脉血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病属于中医“胸痹”“心痛”的范畴。冼绍祥等[4]认为：“气滞心血瘀阻证病情相对较轻，是冠心病心血瘀阻证的初发阶段，气虚心血瘀阻证的病情较重，是气滞心血瘀阻证的进一步发展”，陈婵等[5]的研究也进一步证实该观点。“心脉同治”在冠心病中的运用体现在两方面：①脉滞气抑。“脉滞”即“脉不利”，指脉道不利、脉管壅滞；“气抑”即“心气抑”，指心气阻滞、心功障碍，临床上常形成动脉粥样硬化、粥样斑块、血栓等。②气抑血滞。“气抑”即“心气抑”，指心气阻滞、心阳不足；“血滞”即“脉涩”，指脉道不利、脉管浊滞。《灵枢·经脉》云：“心气绝则脉不通，脉不通则血不流”。冼绍祥教授认为血瘀证贯穿于冠心病发生、发展、加重及稳定等每个阶段，正如《素问·痹论篇》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”及“心痹者，脉不通”的论述。为此，他认为：“冠心病心血瘀阻证是血瘀证中的一个分型，它具有一般血瘀证的微观病变基础，即由于各种原因使血管内皮和一氧化氮及血栓素和前列环素之间的平衡失调，血管张力增高，血小板功能亢进，红细胞变形性降低，血液呈现不同程度的浓、黏、凝、聚等状态变化”[6]。临床以养心通脉（络）法为主，养心包括养心气、养心血、养心阴、养心阳以治其本，心的气血阴阳充沛，痰浊、瘀血、寒凝才得以渐化，各脏腑组织器官协调运作；通脉在于活血通络以治其标，瘀血、痰浊、脂质化除，心体才得以濡养。姚怡等[7]亦从《黄帝内经》中心主血脉角度进一步论证这一观点。临床对于气虚心血瘀阻证，选用补阳还五汤，气虚甚，重用黄芪等补心气，加龙眼肉等养心血，再配伍活血通络之品如鸡血藤、地鳖虫、地龙、水蛭、蜈蚣等；气滞心血瘀阻证，选用血府逐瘀汤合金铃子散，血瘀甚，加甘松、素馨花、木香、降香、檀香等以行气活血（气行则血行）。“心脉同治”在冠心病治疗中具体体现在“养心通络”，脉平心安。

3.“心脉同治”在心力衰竭中的运用心力衰竭，亦称为心功能不全，是由于各种基础心脏病导致心肌收缩功能或舒张功能不全，不能将血液充分排出，静脉血液回流受阻，引起外周灌注不足和体循环或肺循环瘀血的综合征。《医述》中说：“心主脉，爪甲不华，则心力衰竭矣”。心力衰竭时，组织器官很快就会因缺血缺氧而功能受损。“心气不足”表现为活动耐量的下降，动辄气喘、乏力、胸闷气急、畏寒怕冷、心悸等。冼教授课题组在心力衰竭领域通过近30年研究，认为：“心力衰竭影响整个血液循环系统和水电解质代谢，心的气血阴阳不足是关键，病位在“心”，要“从心论治”。心气、心阳不足无力鼓动血液在脉管里运行，滞留而为瘀；心阴血不足、心火亢盛、热灼血浓，或阴寒凝滞故血凝而涩而为瘀，最终导致脉病，李小茜等[8]研究也证实气虚、血瘀是心力衰竭的主要证侯。现代医学研究亦发现，心力衰竭时，神经内分泌系统过度激活，其中交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）被激活起主要作用，水钠潴留，血管收缩痉挛，日久可致血管重构等变化（即心病及脉）[9]。故治疗心力衰竭病应“心脉”同治，而活血化瘀法贯通心力衰竭治疗的始终。另外，可通过脉诊以别心力衰竭之阴阳，脉沉细微或缓弱，辨证为心气阳虚、水肿痰饮内阻者，予温阳益气补心、活血利水通脉之法；而对脉细数无力，辨证心阴血虚，水肿痰火炽盛者，予益气养阴、活血利水通脉之法。冼教授善用南药毛冬青治疗心力衰竭，毛冬青具有清热解毒、活血通脉之功效。前期研究显示，毛冬青甲素治疗后心力衰竭程度积分明显下降，心力衰竭的主要症状，尤其是心气虚、水阻及瘀血等表现明显改善[10]。常配伍三七、丹参、益母草、泽兰等一类以活血利水通脉。“心脉同治”、心体得复，心用才展，诸毒邪渐化，心力衰竭方能改善。

4.“心脉同治”在心律失常中的运用心律失常，属于中医“心悸”“怔忡”的范畴。张仲景《伤寒杂病论》云：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”及“伤寒脉结代，脉动悸，炙甘草汤主之”。描述了心悸的脉象——脉动而弱、脉结代，重视脉诊在心悸辨证中的重要性。心悸的病机在于心的气血阴阳亏虚，心失濡养；痰饮、瘀血、毒邪阻脉，心动而悸。冼教授结合岭南气候特点——土卑地薄、气候潮湿暑热，认为岭南地区心悸的病机以气虚痰浊夹瘀多见。临床上常施益气健脾调心、化痰活血通脉。益气健脾用黄芪、白术、五爪龙、太子参等；化痰活血用法半夏、陈皮、瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、牡丹皮、川芎、三七末等。且善用瓜蒌薤白类方合丹参饮治疗痰瘀互结之心律失常；温胆汤治疗胆虚痰阻之心律失常；炙甘草汤治疗心之气血阴阳俱虚之心律失常；桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳虚之心律失常；甘麦大枣汤合生脉饮治疗心阴虚之心律失常。另外，要注意情志调摄，《灵枢·口问》云：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利”，故精神愉快，心情舒畅，气血调达，气血和平，而调摄神志可使气血通畅，心平气和，心神宁静，悸动减少。《素问·上古天真论》提出“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，调摄神志，可使精神内守，魂魄不散，脉象平静而不躁动，心静而无悸动。同时需要节劳欲、戒酒色以养心，养正气，精气、脉气不外泄。正如《景岳全书》所言：“心悸者，速宜节欲节劳，切戒酒色。凡治此者，速宜养气养精，滋培根本”。

“心脉同治”的意义

基于文献研究及临床观察，“心脉同治”的意义大致有以下几点：①在疾病认识时，要认识到心病的表现有可能是脉的异常，同样脉的变化可能是心病的表现，心气血阴阳的盛衰盈亏，可直观反映于脉象的变化；反过来，脉的艰涩滑数，亦可以评估心功能之好坏。②“心主血脉”，若心之气血阴阳失衡，可导致脉管通利功能失常，即心病及脉。反过来，若脉道的通利失司，亦可导致心病，即脉病及心。心脉二者病变常互为因果，临证时具体体现在治疗心系疾病（冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等）时，调气活血化瘀通络法贯穿于心系疾病证治始末。③临床治疗时，在治法方药的选择上，必须见心病兼治脉，见脉病同时兼顾心。故冼教授提出的心病治疗新观点：“治疗心病，从心论治，心脉同治”，综合考虑，整体出发，以取得较好效果。

来源：中华中医药杂志作者：叶桃春刘敏超王陵军冼绍祥